汪有兰（江苏省南京市浦口医院江苏南京210031）
重症病房的肺部感染的发病率极高，尤其对气管插管或气管切开的患者，其病程较长，治疗上也较普通病人更困难，治愈后易复发，病死率高[1]。我院ICU自2004年12月－2007年3月收治61例重症病房须长期接受机械通气的患者，其中31例使用声门下吸引气管导管治疗，疗效显著，报告如下。
1资料与方法
1.1病例选择：61例入住ICU的重症病房须长期接受机械通气的患者，气管插管者15例，气管切开者46例，其中男34例，女27例，年龄46.08±2.57岁。APACHEⅡ评,16.47±3.52分；其中有42例行有呼吸机（Servos）通气。入住ICU时常规查血常规、胸部CT、痰培养检查无肺部感染证据；入住ICU后出现有发热或痰液变黄时即查血常规、胸部CT、痰培养检查等，均符合临床肺部感染评分（＞6分）的诊断标准[2]。
1.2病例分组及治疗方法：观察组：31例，行气管插管8例，气管切开23例，用可声门下吸引气管插管或切开导管（美国MALLINCKRODT），另常规抗感染、翻身、拍背、吸痰、持续气道湿化治疗的基础上，声门下吸引气管插管或切开导管使用方法：每次常规吸痰后即予无菌生理盐水冲洗声门下与套囊上方的空隙，要求每次5－10ml，注入与抽出液量尽量相等，若抽出的液量明显少于注入的量，则予持续吸引（10－20cmH2O）；对照组：30例，行气管插管7例，气管切开23例，用普通气管插管或切开导管（美国MALLINCKRODT），另常规治疗同观察组。两组在年龄、APACHEⅡ评分、GSC评分、行气管插管与气管切开例数上无显著性差异。两组病人在病种上比较也无明显差异（表1）。
表1两组病人在病种上比较情况
1.3观察项目观察两组在住ICU15天内肺部感染的发病率，并发肺部感染后治愈所用的时间，住ICU时间，机械通气时间及病死率。
1.4疗效判断：治愈标准[3]：体温下降＜37.5℃，外周血白细胞计数WBC＜10×109/L，胸片X线提示阴影较前有所吸收，氧合指数（PaO2/FiO2）＞200，肺部听诊罗音减弱或消失，连续三次气道内脓性分泌物未检验出新的病原菌。未愈标准[3]：体温未见有明显下降＞37.5℃，外周血白细胞计数WBC＞10×109/L，或＜4×109/L，胸片X线提示阴影未见有吸收或出现新的阴影，气道内脓性分泌物连续三次检验出同一病原菌。
1.5统计学方法：两组资料均采用卡方检验。
2结果
两组在住ICU15天内肺部感染的发病率、并发肺部感染后治愈所用的时间、住ICU时间、机械通气时间及病死率结果见表2，两组在发病率、治愈所用时间、住ICU时间、机械通气时间上有显著性差异（P＜0.05）；在病死率上无显著性差异（P＞0.05）。
表2两组治愈率情况比较
注：*表示两组比较，P＜0.05；#表示两组比较，P＜0.05
另外观察组未发现有气道（声门下与套囊上方）损伤表现（如粘膜损伤致冲洗出血性液体），未发现有气管－食管瘘发生。
3观察与护理
（1）严密观察生命体征：如心率、呼吸、体温、血压、指脉氧饱合度。
（2）加强人工气道的固定、通畅。注意气管插管套囊内的压力保持在25cmH2O左右。
（3）观察气管插管内痰的性质、颜色、量；声门下吸引的液体量。
（4）加强翻身、机械辅助排痰、吸痰、持续气道湿化。保持病人卧床体位30－45度。
4讨论
重症病房的肺部感染极为常见，尤其人工气道的建立（气管插管或气管切开）更其高危因素，在24小时内常能在下呼吸道发现细菌移入[1]，随病程的延长，并发肺部感染（或称坠积性肺炎）的发病率遂步上升，治疗上与普通患者的肺部感染相比，难度大，复发率也高，再加之院内感染的病原菌多耐药，更增加了治疗的难度。常规行抗感染、翻身、拍背、吸痰、持续气道湿化治疗是必须的，充分吸痰在此治疗过程中可起到事半功倍的效果，另外气管插管或气管切开的患者，声门下面至气管插管或气管切开气囊上部的间隙往往是一个死腔，积聚大量的富含细菌的痰或分泌物（可多达每24小时100ml以上），这些分泌物是导致院内获得性肺炎的常见原因，也是已有肺部感染者不易治愈，反复发生的常见原因。为防止气囊上部分泌物误吸入肺，仅仅维持气囊适当的压力远远不够。使用声门下吸引气管切开导管行持续的声门下吸引较普通的气管切开导管吸痰更加充分，从而促进抗感染效果，也减少感染复发的机会[2]。本研究使用声门下吸引气管导管表明，它可明显减少建立人工气道患者的肺部感染发生率，缩短肺部感染治愈的时间，住ICU时间及机械通气的时间，可明显缩短抗感染的疗程，从而提高治愈率，也减少感染复发的机会。在病种上无显著性差异主要考虑与原发病种有关。此方法在临床上可操作性强，易于推广。
参考文献
[1]汪承滋，刘治晏，等.实用重症监护学.北京：人民卫生出版社，2002：58－59.
[2]邱海波，周韶霞.多器官功能障碍综合征现代治疗.北京：人民军医出版社，2001：434－446.
[3]中华医学会呼吸学会.医院内获得性支气管－肺感染诊断标准（试行草案）.中华结核和呼吸杂志，1990,13（6）：372.