钟晓兰（广西贺州市钟山县人民医院542699）
【关键词】留置导尿管尿路感染相关因素预防控制【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-7165（2015）11-0442-02
导尿管相关尿路感染（CAUTI），是指患者留置导尿管后，或者拔出导尿管48小时内发生的泌尿系统感染〔1〕。导尿管相关尿路感染发生率在临床医院感染中仅次于呼吸道感染，在我国医院感染中位居第二位〔2〕。国外报道在所有医院获得性感染中，尿路感染占40%，而尿路感染中有80%是由于留置尿管引起〔3〕，因此导尿管相关尿路感染是医院感染管理的重点关注对象。近年来，国内专家在导尿管相关尿路感染的危险因素、病原菌分布、预防与控制、抗菌药物使用等方面进行了相关研究，取得了一定的效果，有效地降低了导尿管相关尿路感染的发生率。本文将导尿管相关尿路感染相关因素及预防控制措施做一综述。
1CAUTI的诊断标准导尿管相关尿路感染（CAUTI）是指患者留置导尿管后，或者拔出导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。根据卫生部颁布的《医院感染诊断标准》与具体的临床表现和病原学检验结果做出诊断。
2留置导尿管患者发生尿路感染现状调查研究发现，留置尿管患者导致尿路感染平均发生率为53.8%左右，不同的患者群体和临床不同科室患者发生尿路感染的比例存在差异〔4〕。神经外科、内科危重病人较多，部分病人伴有意识障碍，昏迷等，留置导尿管的机率多；泌尿外科部分患者有前列腺增生，尿潴留、结石等，需要留置导尿管；骨科部分骨折病人，活动受限，常常需要留置导尿管。因此这些科室住院患者发生尿路感染相对比其他科室多。
3CAUTI相关因素医院住院患者的尿路感染是医院感染的高发病，预防和控制医院内尿路感染必须明确引起尿路感染的危险因素〔5〕，导尿管置入、导尿管留置时间、患者的性别、年龄和基础病、尿管腔内途径感染、抗菌药物的使用等是引起导尿管相关尿路感染的重要危险因素。
3.1导尿管置入导尿管属于一种异物，置入尿道并长期留置，可刺激尿道和膀胱黏膜〔6〕，正常情况下泌尿系统是一个无菌环境，当导尿管插入并留置时，为细菌进入系统打开了一条通道，尿道外细菌通过尿道逆行到膀胱以上的泌尿器官，而且导尿管作为人体的异物，破坏了尿道的正常生理环境，破坏了膀胱对细菌的机械防御，影响了膀胱对细菌的冲刷作用，在机体抵抗力低下或泌尿系统环境改变时，细菌容易生长繁殖。
3.2导尿管留置时间导尿管的留置时间是引起尿路感染的一个重要的危险因素，导尿管长期置于尿道内，使尿道正常的生理环境及膀胱对细菌的机械防御能力遭到破坏，随着管道在尿道时间的延长，尿路感染的发生率逐渐增高。文献报道〔7〕．留置导尿患者当天发生尿路感染占4.1%，留置3、7、11d，尿路感染发生率分别是11.0%、26.0%、72.0%，表明医院尿路感染与尿管保留时间有直接关系，保留时间越长感染率越高。调查显示，尿管插入后的第30天，导尿患者几乎100%发生尿路感染；张翠华〔8〕等在导尿管细菌生物膜相关性尿路感染的预防中强调，长期留置于膀胱内的导尿管表面有适合细菌生长的生物膜，易引起菌尿。
3.3性别、年龄、基础病的关系临床需要留置尿管往往是老年患者或危重患者，常常伴有较多甚至严重的基础病，随着年龄的增长，合并的基础病逐渐增多，可直接导致患者正常免疫防御功能低下，使之成为高度易感人群。王玲〔9〕等发现留置导尿管患者＜60岁尿路感染发生率10.40%，≥60岁的34.87%，两组比较，差异有统计学意义,（x2＝45.61，p＜0.01），说明随着年龄的增长，尿路感染的发生率越高，尿路感染发生率明显高于非老年组。随着年龄的增长，泌尿系统的解剖屏障和生理功能随之下降，男性常有前列腺肥大，女性常因骨盆底肌肉松弛而出现膀胱膨出，尿失禁、尿潴留，增加了感染的机会；女性患者因为尿道短、尿道括约肌薄弱及尿道周围细菌高定植率，发生导尿管相关尿路感染高于男性1倍。
CAUTI与基础病的关系（1）老年患者患有脑梗塞，脑出血伴有意识障碍，老年患者有不同程度的营养不良，代谢紊乱，年老体弱，住院时间长，神志不清又伴有大便失禁，造成尿道被细菌污染〔10〕，留置尿管时容易引起上行感染。国外有研究证实，大便失禁是长期留置导尿管伴随性尿路感染的主要风险因素，94.0%的尿路感染有大便失禁〔11〕；（2）糖尿病患者胰岛素功能逐渐减退，抵抗力差，留置导尿管导致尿路感染的机会较多。（3）结石、肿瘤、前列腺增生等原因，出现尿流不畅，细菌不易由膀胱排出而大量繁殖，易产生感染。（4）全身性疾病，如重症肝病，肿瘤晚期及长期使用免疫抑制剂等，病人抵抗力低，易于发生尿路感染。
3.4留置导尿管腔内途径感染导尿管腔内逆行感染病原菌来自集尿系统、集尿袋与膀胱冲洗液等。导尿管与接尿袋连接处细菌上行可引起感染，如果尿管连接处反复打开，细菌可经常进入膀胱易引起菌尿；膀胱冲洗液可引起外源性感染〔12〕；插管时无菌操作不正规或消毒不严、留置尿管患者会阴部及尿道口污染也会将细菌带入导尿管腔内造成逆行感染；频繁更换集尿袋造成密闭引流系统的开放，可增加腔内尿路感染机会。
3.5抗菌药物的使用研究表明〔13〕，长期预防性使用抗菌药物，可导致体内正常菌群失调，耐药菌株迅速增加，以致发生尿路感染。
3.6病原菌分布文献报道〔14〕尿路感染主要病原菌为革兰氏阴性菌为主，占70.6%；革兰氏阳性菌占24.26%；真菌占4.8%。革兰氏阴性菌以大肠埃希菌为主，其次为肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和奇异变形杆菌；革兰氏阳性菌以凝固酶阴性葡萄球菌和肠球菌属为主。大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌及肠球菌，均为人体肠道常居菌，在正常条件下保持者生态平衡，当某些原因引起宿主正常菌群发生定为转移时，可致机体发生内源性感染〔15〕。凝固酶阴性葡萄球菌也是人体微生态的组成部分，铜绿假单胞菌是全球公认的耐药机制非常复杂的多药耐药菌株，随着侵入性操作的广泛应用以及广谱抗菌素的不合理应用，使这些细菌称成为泌尿生殖系统感染的重要机会致病菌和医院感染的重要病原菌。
4预防控制措施4.1严格掌握留置尿管的适应症，熟练掌握导尿技术（1）插管前严格掌握留置尿管的适应症，避免不必要的留置导尿；（2）认真执行手卫生、戴无菌手套，严格掌握无菌技术操作原则，仔细检查无菌导尿包外包装有无破损、潮湿，是否在有效期内。
（3）根据患者的年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质的乳胶导尿管，最大限度的降低尿道损伤和尿路感染，对于年老体弱、长期卧床的患者，会阴部肌肉弹性较差，尿道括约肌松弛，易选择型号较大的导尿管，以防止漏尿；（4）插管过程中遇到阻力不能前进时，不要满目插入，尤其患有前列腺肥大的患者，由于尿道粘膜弹性差，易引起尿道粘膜破裂，插管、拔管动作要轻柔，避免损伤膀胱和尿道粘膜。
4.2缩短导尿管留置时间在留置导尿管期间随时评估患者情况，尽早拔除尿管。如手术患者需要导尿，在麻醉清醒后，生命体征平稳或病情允许的情况下，应尽早拔出尿管。如患者由于尿潴留，泌尿系其他疾病需要留置导尿管，则应当给予膀胱功能训练，训练自主排尿。尽早恢复膀胱功能、缩短导尿管留置时间，是降低泌尿系感染的重要措施。
4.3保持局部清洁。留置导尿管期间每日2次用含有效碘500mg／L碘伏消毒液对外阴、会阴、肛门处、尿管前端及尿管接头处进行扩大消毒，预防尿路感染的效果优于传统的尿道口消毒方法〔16〕。有研究发现，部分患者是由于尿道口周围清理工作不够而直接引起导尿管相关尿路感染〔17〕，大便失禁的留置导尿管患者清洁尿道口后必须消毒。
4.4保持导尿系统的完整性和密闭性。导尿管留置期间，必须保持尿管的无菌性和密闭性，要妥善固定导尿管，避免打折、弯曲，集尿袋高度要低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染；保持引流袋的密闭，通畅和完整，不要轻易打开导尿管与集尿袋的接口，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流；患者沐浴或擦身时应当注意对导尿管的保护，不应将导管侵入水中。
4.5合理使用抗菌素若出现尿路感染症状，应根据尿液细菌培养结果，有针对性的应用抗菌药物，并合理安排用药时间和用药途径，不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。
由于灌洗液中抗菌药物的滥用，促使了耐药菌株的形成〔18〕；一般不主张膀胱冲洗，更不主张用抗菌药物进行膀胱冲洗，避免产生耐药菌株〔19〕。
5导尿管相关尿路感染预防控制进展5．1生理性膀胱冲洗方法的使用。因为冲洗液会对膀胱壁产生机械性损伤，使膀胱壁表面粘膜受损，细菌脱落，而且冲洗时会使导尿管中的尿液逆流进入膀胱〔20〕。有学者认为，膀胱冲洗不能有效地预防或降低留置导尿管患者尿菌阳性率，同时可增加新的感染菌种〔21〕；生理性膀胱冲洗是指在病情许可的情况下，增加体液摄入量，鼓励患者多饮水，进行生理性的膀胱冲洗，保证每天饮水量≥2500ml,平均每小时尿量50ml，每天维持尿量1500ml,避免感染和尿管阻塞。生理性的膀胱冲洗是公认的防治尿路感染的方法〔22〕，不主张预防性膀胱冲洗，更不主张用采用具有抗菌能力的药物冲洗，避免产生耐药菌株引发感染〔23〕。临床实践证明，生理性膀胱冲洗能有效降低导尿管相关尿路感染率。
5.2导尿管更换时机。长期留置导尿管患者不宜频繁更换导尿管，若导尿管阻塞或不慎脱出，以及留置导尿管的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管；长期留置导尿管的病人，减少夹闭次数和时间，定时更换尿管1次／2周，集尿袋2次／1周，密切观察引出尿液的颜色的变化和其他感染征象，疑是尿路感染而需要药物治疗前，应更换导尿管。
综上所述，留置导尿管是临床常见的侵入性操作之一，也是引起院内获得尿路感染的主要原因，CAUTI成为影响一些老年患者和危重患者愈后的重要因素。导尿管置入、导尿管留置时间、患者的年龄和基础病、尿管腔内途径感染，抗菌药物使用等是引起导尿管相关尿路感染的重要危险因素。严格遵守无菌操作规程，掌握留置尿管的适应症，选择合适导尿管，缩短留置导尿的时间，留置导尿管时保持导尿系统的完整性和密闭性，采用生理性膀胱冲洗方法，掌握导尿管更换时机，积极治疗基础病，合理使用抗菌药物等是预防导尿管相关尿路感染的重要措施；在实际操作中医务人员应该严格掌握导尿无菌操作及导尿的适应症，了解导尿管相关尿路感染的危险因素，规范导尿方法，加强导尿后的护理工作，能有效的预防和控制留置导尿管导致尿路感染的发生。
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