杨国娟（黑龙江省大庆市肇源县肇源镇医院166500）
【摘要】目的探讨外伤性脾破裂保脾治疗的临床效果。方法回顾性分析46例外伤性脾破裂患者的临床资料及保脾治疗方法。结果46例病例中保守治疗21例，保脾手术治疗25例，2例死亡，余痊愈。结论保脾治疗为外伤性脾破裂的首选治疗方案，很好的维持了脾的生理功能。
【关键词】外伤性脾破裂保脾疗法
【中图分类号】R657.6+2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）43-0119-02
脾脏是腹部内脏中最容易受损的器官。在腹部闭合性损伤中，脾破裂可高达40%，在腹部开放性伤中，脾破裂也达10%[1]。因为外伤导致脾破裂出现大出血症状，如得不到及时有效地治疗，会对患者的生命安全造成极大的威胁。随着对脾脏功能的再认识以及医疗技术的发展，尽量保留全部或部分脾脏已成外伤性脾破裂重要治疗手段。现将治疗体会报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
本组病例选取2009年1月～2012年12月在我院入院治疗的外伤性脾破裂患者46例，其中男34例，女12例，年龄12岁～58岁。患者均有不同程度的腹痛、腹胀，腹膜刺激征不明显，腹腔穿刺抽出不凝血，B超或CT检查提示脾破裂。
1.2治疗方法
1.2.1保守治疗绝对卧床、禁饮食、胃肠减压、补充血容量、抗休克、保护心肺肾等重要器官的功能、预防感染和全身支持治疗，必要时CT、B超动态检查，了解腹腔积液变化及脾脏血肿的变化。
1.2.2手术治疗脾破裂手术原则为“保命第一，保脾第二”，儿童与青少年优先选择脾保留手术，且首选非手术治疗，根据脾脏损伤程度、类型选择最佳术式。
1.2.2.1保脾原则①基本原则是先保命后保脾；②年龄较小者首选保脾手术；③术中根据患者脾损伤程度、类型选择最佳术式；④术中保留的脾脏组织不能过少，至少应占原有的1/3以上，并有正常血供。⑤术后需严密观察，监护治疗，必要时行CT、B超的动态检查。
1.2.2.2适应证①依照我国第6届全国脾脏学术研讨会通过脾脏损伤程度分级为Ⅰ级和Ⅱ级。其中Ⅰ级：脾被膜破裂或被膜实质轻度损伤，手术所见脾裂伤长度≤5.0cm，深度≤1.0cm；Ⅱ级：脾裂伤总长度＞5.0cm，深度＞1.0cm，但脾门未累及。②无严重的多脏器损伤，尤其是无明显的腹腔污染者。③非病理性脾脏。④一般情况良好，血流动力学稳定。
1.2.2.3禁忌证①开放性的脾破裂；②Ⅳ级脾损伤；③合并其他严重胸、脑外伤等；④腹腔污染严重合并空腔脏器损伤，如胃、肠破裂等；⑤Ⅲ级以上脾破裂的高龄患者；⑥病理性脾破裂等均不能行保脾手术。
1.2.2.4手术方式根据脾损伤情况，选择合适的手术。脾破裂修补术：主要适于Ⅰ级～Ⅱ级损伤，充分暴露脾脏，用7号丝线行褥式或U型交锁缝合，缝线一定要穿过裂口底部，不留死腔，创面可加用生物蛋白胶。缝合后再用大网膜填塞或覆盖。出血多操作困难时可先控制脾蒂。脾部分切除术：适于Ⅱ、Ⅲ级损伤、脾上、下极严重损伤，裂口大而深者，保留脾脏大于原来的1/3，创面U型缝合止血。脾动脉结扎+脾部分切除术，适于脾上下极严重的Ⅲ、Ⅳ级裂伤，部分切除难以控制出血。需分离出脾蒂，保留侧支血供，特别是胃脾韧带及胃网膜左动脉要保留。分离脾动脉应仔细解剖，防治误伤脾静脉和胰腺，结扎脾动脉前可先用肠钳夹住脾门血管控制出血，利于术野暴露。
1.2.2.5术后注意事项①术后绝对卧床＞72小时，1～2周内卧床休息，3个月内避免剧烈活动及体力劳动；②避免剧烈咳嗽；③严密观察血压、脉搏等生命体征；④密切观察腹腔引流液的情况，腹腔引流管至少保留＞72小时。如引流液＞500ml/小时，应果断二次手术行脾脏切除；⑤复查血红蛋白、红细胞压积、彩超、CT等；⑥术后应用有效抗生素预防感染。
2.结果
46例病例中治愈44例，治愈率95.6%，死亡2例，均死于失血性休克。
3.讨论
外伤性脾破裂临床上较常见。脾脏是体内经血液循环最大的淋巴器官，具有抗感染、储血、造血、滤血及合成凝血因子等多种功能。以往临床多采用脾切除术治疗外伤性脾脏破裂，该治疗方法操作简便、手术时间短、术中出血量小，但是术后并发症发生率较高[3]。如血小板增多、急性红细胞增多和血液循环中衰老，从而导致血液流动性降低，黏滞性增加，使患者发生血管栓塞的风险大大增加；另外，由于脾切除对人体免疫功能造成了一定程度的损害，可能会发生脾切除术后凶险性感染。随着现代脾脏解剖学的进步及脾切除后凶险性感染的提出，保留脾脏功能的重要性逐渐被人们所重视，脾脏外科逐渐转向有选择性的保脾手术阶段。目前在脾外伤外科治疗中保脾手术占据主导地位，特别对于年龄越小的患者，而保脾手术的成功率也越来越高。我国目前行保脾手术采用最多的方式是自体脾片移植术，这种手术方法的优点主要有[4]：①对腹腔及大网膜干扰少；②发生粘连少；③大网膜内富有间质细胞及小血管，利于移植脾片血管与大网膜血管的吻合，易于存活，形成移植脾的血管化；④脾片大网膜移植后其静脉回流仍和门静脉系统保持联系，符合血流生理循环。
综上所述，保脾手术的主要目的是通过缝合、修补、部分切除等方法保留部分或全部的脾脏，以保留其的造血、免疫等功能，在救治的过程中外科医生的主要目的是抢救患者的生命，不能因追求脾脏结构的完整而忽略主要目的，术中或术后一旦出现脾脏持续出血或严重的渗血，应改为脾全切术。
参考文献
[1]李林，孟镔，李先贵.112例外伤性脾破裂保脾手术的临床治疗分析[J].局解手术学杂志，2013，22(4)：445.
[2]唐炳林.保脾治疗外伤性脾破裂的临床分析[J].当代医学，2012，18(5)：16-17.
[3]徐平.外伤性脾破裂行保脾手术的临床疗效观察[J].当代医学，2013，19(3)：78-79.
[4]李宁华.外伤性脾脏破裂行保脾手术临床探析[J].中国保健营养，2013，(2)：559.