黑龙江省海伦市妇幼保健院
【摘要】子宫腺肌病是指子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌壁层，属于子宫内膜异位症的一种特殊类型。子宫腺肌病患者易出血，多见于30一50岁的经产妇，约有半数患者同时合并子宫肌瘤，约l5％患者合并子宫内膜异位症。子宫内膜腺肌病是妇科常见的良性病变，近年来发病率呈上升及年轻化趋势。
【关键词】子宫腺肌病；出血
1病因及发病机制
宫腔手术是本病的诱因。经产、习惯性流产和流产史是本病的高危因素。有病理生理研究显示，组织损伤和修复机制是子宫腺肌病的主要发病机制。损伤的子宫内膜由于激素平衡的破坏或子宫内膜对激素刺激的延迟反应，雌激素分泌增加，促使子宫内膜蠕动过强。还有大量研究表明腺肌病患者在子宫内膜、异位子宫内膜及子宫肌层血管内皮生长因子表达均明显增加，促使子宫内膜自身生成血管并侵入子宫肌层。
2诊断
2.1临床特点
出血和进行性痛经是子宫腺肌病的主要症状。研究表明腺肌病患者出血程度与痛经程度是一致的，即出血越严重，痛经越明显。子宫腺肌病出血主要表现为月经过多、经期延长和继发性贫血。还有少数患者存在不孕。妇科检查显示子宫均匀性增大或局限性结节隆起，质硬，有压痛，经期时压痛尤为明显。
2.2辅助检查
2.2.1影像学检查
①超声检查是协助诊断子宫腺肌病最常用的方法，子宫增大，肌层内的小囊样回声是最特异的诊断指标。经阴道彩色多普勒超声观察，子宫肌壁间的异位病灶内呈星点状彩色血流信号，可探及低流速血流，病灶周围极少探及规则血流。②子宫腺肌病的MRI表现主要有两个特征，即子宫腺肌病病灶本身的MRI信号低于周围正常肌肉组织，但与周围组织边界不清，病灶内可见散在点状强回声，系由侵入肌层的子宫内膜岛出血形成；另外，因为病变信号的强度与结合带很接近，子宫结合带增宽是另一个重要特征。
2.2.2血清学诊断
子宫腺肌病的血清学诊断指标主要是血清CAl25水平测定。子宫腺肌病患者血CAl25升高，且CAl25水平和子宫大小呈正相关。
2.2.3腔镜检查
宫腔镜检查子宫腔增大，有时可见异常腺体开口，并可除外子宫内膜病变。腹腔镜检查更明显，子宫较硬，外观灰白或暗紫色，表面可见一些浆液性小泡。有时浆膜面突出紫蓝色结节。有条件时可行多点粗针穿刺活检或腹腔镜下取活检明确诊断。诊断子宫腺肌病的金标准仍然是病理诊断。
2.3鉴别诊断
子宫肌瘤与子宫腺肌病患者临床表现相似。在妇科检查中，两组疾病均有子宫增大，但子宫腺肌病呈子宫均匀增大，且大多<12孕周，宫体常有压痛，经期更明显；子宫肌瘤大多表现为子宫有结节性突起。超声检查腺肌病与子宫肌瘤均显示子宫增大呈球形，子宫切面回声不均匀。但腺肌病子宫常均匀增大，内膜线居中或偏移，子宫后壁有低回声、等回声或强回声光团，子宫大小可出现周期性变化，月经期或经前期子宫增大，以后逐渐缩小，此为两者超声鉴别点。此外，子宫腺肌病患者血清CAl25水平明显高于子宫肌瘤患者。
3治疗
对因阴道出血多来急诊者，应先止血、减少出血。血止后可考虑的治疗方法一般有药物治疗、手术和血管介入治疗，目的是：①预防下次经期经量多；②减轻疼痛；③提高妊娠率；④尽可能地延缓复发。
3.1药物治疗
年轻有生育要求、近绝经期、不接受手术治疗或保守性手术治疗后症状复发者，均可考虑药物治疗。
3.1.1雄激素类衍生物
①达那唑：为合成的17a-炔睾丸酮，能阻断垂体促性腺激素的合成和释放，直接抑制卵巢甾体激素的合成，并可与子宫内膜雌激素、孕激素受体相结合，从而使子宫内膜萎缩导致患者短暂绝经。治疗期间痛经虽然消失，但停药后多数患者在第1个月经周期痛经即复发。用法：200mg，3～4／d，持续6～9个月。不良反应有体重增加、水肿、乳房缩小、性欲减退等，但发生率低，且症状多不严重，服药期间定期复查肝功能，出现肝损害停药。②孕三烯酮是l9-去甲睾酮的衍生物，有抗雌激素和抗孕激素作用，用法：2.5mg／次，2／周，6个月为1个疗程。不良反应发生率同达那唑，但程度略轻，近年应用广泛。
3.1.2促性腺激素释放激素激动剂
为人工合成的十肽类化合物，作用同天然的GnRH，能促进垂体细胞分泌黄体生成激素（LH）和卵泡刺激素（FSH），长期应用对垂体产生降调作用，可使LH和FSH分泌急剧减少。GnRH-a用于治疗子宫腺肌病有增多趋势，连续使用后子宫缩小，患者闭经，痛经消失。不孕症患者停药后妊娠机会可能增加。但长期应用GnRH-a可引起低雌激素症状，如潮热、多汗、阴道干燥，尤其是使骨密度降低。在疗程中同时加用雌激素、孕激素可最大限度地降低雌激素所带来的不良反应。
3.1.3米非司酮
为人工合成l9-去甲基睾酮衍生物，具有抗孕激素及抗皮质激素的活性。近年文献报道了其用于治疗子宫肌瘤、更年期功能失调性子宫出血，取得良好效果。用法：25mg／d，总疗程6个月。米非司酮且有抗糖皮质激素作用，故长期服用可抑制丘脑下部脑垂体的功能，造成无排卵，孕激素低水平，同时也干扰月经周期。
3.2手术治疗
包括根治手术和保守手术。根治手术即为子宫切除术，保守手术包括子宫腺肌病病灶切除术、子宫内膜及肌层切除术，腹腔镜下子宫肌层电凝术。其中子宫切除术是主要的治疗方法，也是唯一循证医学证实有效的方法，适用于无生育要求，且病变广泛，症状严重但非手术治疗无效的病例。
3.3介入治疗
其相对舒适、安全和能保留器官的优点给子宫腺肌病非手术治疗方法开辟了全新的领域。一些妇科医生在成功地将子宫动脉栓塞术应用于治疗子宫肌瘤的基础上，开展了应用UAE治疗子宫腺肌病，并获得满意疗效。UAE的不良反应主要是术后腹痛、发热、异位栓塞等。上述不良反应对患者生活一般不构成明显影响，积极的对症处理及改善微循环治疗可使症状明显减轻。
参考文献：
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