王中新曹一勇胡柏根徐胜利（泾县医院泌尿外科242500）
【摘要】目的探讨微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗肾结石的临床疗效。方法对30例肾结石患者行微创经皮肾镜穿刺钬激光碎石术。结果手术时间70～200min，平均110min。结石清除率为93.3%（28/30）。2例术后残留结石患者经ESWL治疗后排出结石。术后1例有肾脏出血，给予保守治疗后治愈。术后住院时间7～15d，平均9.5d。结论微创经皮肾镜钬激光碎石术具有创伤小、出血少、并发症少、恢复快等优点，疗效满意，是治疗肾结石安全有效的方法。
【关键词】经皮肾镜钬激光肾结石
近年来，随着腔内技术水平的提高和钬激光在尿石症中的应用，微创经皮肾镜钬激光碎石术逐渐成为治疗肾结石的优秀手术方法。2010年1月～2011年12月，采用B超定位微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗肾结石患者30例，效果满意。现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料：本组30例肾结石患者，其中男17例，女13例，年龄31～74岁，平均46岁。经超声、KUB、IVU、CT等检查，右肾结石12例，左肾结石18例；结石最大直径为1.0—2.6cm。伴有不同程度的肾积水29例。术前均行KUB+IVU检查确诊。
有体外冲击波碎石史5例，合并高血压、冠心病、糖尿病等疾患4例，内科治疗已稳定。
1.2手术方式：采用全身麻醉或硬膜外麻醉。先取截石位，输尿管镜下向手术侧的输尿管逆行插入F5—6号输尿导管，留置双腔气囊尿管。改俯卧位，患侧垫高30°。B超定位或联合C臂造影引导，第11肋间或12肋下、腋后线或腋中线与肩胛下角线的交互区为穿刺区域，确立目标盏和穿刺角度、深度，拔出针芯见尿液流出后置人斑马导丝，在导丝引导下依次以F8、F10、F12、F14、F16号筋膜扩张器扩张通道，置入F16号工作鞘。F8/9.8输尿管肾镜经鞘进入，找到结石，采用美国科医人钬激光机，功率60W的钬激光碎石，利用灌注泵的水压和逆行注水将击碎的结石冲出或用取石钳夹出。术毕常规留置F5双J管和F14肾造瘘管。术后3d复查KUB，无较大残石者，术后5天后拔除肾造瘘管。
2结果
30例患者中28例手术一次碎石成功，2例转开放手术。手术时间70～200min，平均110min。结石清除率为93.3%。其中1例术后第5天出现肾脏出血，给予止血、输血等对症处理后肾脏未再出血。肾造瘘管留置时间5～8d，平均5.5d，术后住院时间7～15d，平均9.5d。术后2例残留结石，患者放弃再次治疗。
3讨论
尿路结石是泌尿外科的常见、多发疾病，随着新医改的不断深入，很多先进的医疗技术也逐渐渗入到基层医疗机构之中，在县级医院中传统的开放手术治疗尿路结石被腔内泌尿外科技术所取代的趋势已形成。钬激光碎石是将钬激光作用于水和结石表面，结石吸收激光能量自行裂开，能粉碎所有泌尿系结石；钬激光通过光纤传输，方便由内镜下操作。微创经皮肾镜碎石术已经成为临床上治疗肾结石的重要手段。传统经皮肾镜的扩张通道为F26～36，容易导致大出血、尿外渗、肾周积液、感染、肾周血肿等并发症[1]。经多年临床实践，李逊等提出了经皮肾穿刺造瘘建立F14或F16的操作通道，用既往F8/9.8输尿管镜代替传统肾镜，从中盏后组进入肾集合系统碎取石，即微创PCNL方法（MPCNL）治疗肾结石[2]。
我们体会如下：①MPNL宜选择治疗直径1.0—2.5cm、肾单发结石，可以缩短手术时间，减少手术并发症。对初学者，最好选择有肾积水、结石较小的肾结石患者，穿刺较容易，碎石时间短②肾穿刺造瘘前行输尿管逆行插管，我们一般通过输尿管导管采用静脉输液皮条持续点滴注入生理盐水造成“人工肾积水”，这样有利于提高穿刺成功率，对肾积水不明显者尤为重要。③手术区穿刺点选择第11肋间或12肋下、腋后线或腋中线与肩胛下角线的交互区。彩色多普勒超声能够显示穿刺路径上的血流分布情况[3]。穿刺过程中应避开较粗大肾段血管，降低穿刺术中大出血的风险。在肾中盏后组进入，操作通道较短，可向上、下盏及输尿管较大范围摆动，观察多个肾盏；④进入肾盂以及其他肾盏时，操作一定轻柔，不要强行人镜，以免撕裂下盏盏颈引起大出血。碎石过程保证视野清晰。⑤手术过程中，应注意保持肾盂内灌注压力不超过200Hgmm(1Hg=0.1333kPa)，以免出现术后腰痛、感染性休克等并发症[4]⑥注意术后并发症的发生。一例术后肾脏出血，患者有发热，血象高，考虑为感染所致，经输血、抗炎治疗后治愈。
综上所述，微创经皮肾镜钬激光碎石术具有创伤小、出血少、并发症少、恢复快等优点，疗效满意，是治疗肾结石安全有效的方法。因受技术水平的限制，在基层医院内开展需慎重。
参考文献
[1]KorogluA,TogalT,CleekM,etal.Theefectsofirrigafionfluidvolumeandirrigationtimeonfluidelectrolytebalaliceandhemodynamicsinereutaneousnephrolithotripsy[J].IntUmlNephrol,2003,35(1):1.
[2]李逊,曾国华,刘建和,等.经后中组肾盏径路行微创经皮肾镜取石治疗复杂性肾结石[J].临床泌尿外科杂志,2005,20(3):147.
[3]王秀云，申宝忠，杨秀华，等.彩色多普勒超声引导建立经皮肾镜临床研究I69工作通道的临床应用[J].哈尔滨医科大学学报，2008，42(5)：533.
[4]吴荣佩，李晓飞，郭颖，等.肾蟊内高压灌流对肾单位结构影响的实验研究[J].中华分泌尿外科杂志，2006，27(3)：162.