官确才让
（青海省果洛州人民医院814000）
【摘要】目地：了解高原地区胆囊穿孔的临床及诊治特点。结合11例病例分析急性胆囊穿孔的临床诊断及治疗。结论：早期诊断及手术是治疗该病重要手段。
【关键词】高原地区胆囊穿孔早期诊断手术治疗
【中图分类号】R594【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）12-0393-01
我院地处平均海拔4200米，高寒缺氧、气候恶劣，大气压460mmHg,空气氧分压90mmHg,大气含氧量约为平原的50%-60%的高海拔地区。高热量、高蛋白、高脂饮食是当地居民的生活习惯，因此疾病特点与平原地区有所差别，我院于2004.7—2011.7前后收治急性胆囊穿孔患者11例，均手术治疗，现报道如下：
一临床资料
1.一般资料：11例患者均为本地世居藏族患者，男性7例、女性4例，年龄24-73岁，平均51.2岁，发病至就诊时间2-7d,平均4.5d。
2.临床表现：全部患者就诊时均有不同程度腹痛，右上腹疼痛9例，全腹疼痛2例，伴发烧7例，黄疸2例，均有食欲下降，恶心呕吐史。右上腹压痛9例，全腹压痛2例，反跳痛5例，扪及胆囊肿大4例，移动性浊音阳性2例，均腹穿抽出胆汁样液体。
3.辅助检查：B超示：急性胆囊炎、胆囊结石8例、其中胆囊积液6例，盆腔积液1例，胆总管结石扩张2例。
4.伴随病：慢支肺心病5例，肺气肿1例，糖尿病1例。
5.手术治疗：
（1）手术方式：胆囊切除8例，胆囊造瘘1例，胆囊切除并胆总管探查T型管引流2例。
（2）术中所见：11例患者术中均发现腹腔内有浑浊胆汁样液体80-1800ml不等，全部病例均有胆道感染，伴有胆囊结石9例，胆总管结石2例。胆囊底部穿孔7例、胆囊体部穿孔2例、胆囊颈部结石嵌顿穿孔1例、胆囊体部多出坏疽穿孔1例。
6.本组11例患者均行手术治疗，全部治愈，无死亡病例。
二讨论
1.病因
在临床上约20%～40％的胆囊结石患者可终生无症状而致忽视,其中胆囊坏死穿孔的发生率占急性胆囊炎的3%-10%[1]。胆囊系盲袋，胆囊管一旦梗阻且不能缓解时，胆囊内因炎症渗出，水肿，分泌增多，使胆囊内压力升高，进而影响胆囊壁的血液及淋巴循环，在粘膜上形成溃疡及坏死区，而发生胆囊坏疽穿孔，常见因素多为：1）胆石的机械压迫作用；2）胆囊内压力升高的速度；3）胆囊壁的厚度及纤维化程度；4）胆囊可膨胀的程度；5）胆囊与周围组织的粘连情况。高原地区血液粘稠、血流缓慢发生胆囊穿孔几率更高。
2.诊断及治疗
胆囊穿孔是急性胆囊炎、胆囊结石的一种严重并发症。穿孔部位多发生于胆囊底部，此处壁薄血液循环少，次之为胆囊颈、壶腹部、体部等，主要依据患者有典型的反复发作胆道病史，黄疸、腹膜炎体征及诊断性穿刺，加之辅助检查临床诊断多无困难。临床表现多为：1）右上腹阵发性疼痛转为持续性加重。2）有寒战、高热等全身感染症状，部分病人可有黄疸3）右上腹早期常可触及肿大胆囊或炎症性肿快后突然消失，伴有右上腹及全腹性腹膜炎体症。4）血象分析多示WBC>15-20×109/L。5）X线常有间接征象：胆囊下方小肠反射性肠淤积征；胆囊区软组织阴影增大；6）B超示胆囊结石胆囊壁增厚［2］。故对于上述表现的患者应高度重视。一旦考虑此病，宜尽早手术治疗。①力求简单、迅速、有效。手术原则是解除胆道梗阻，保证胆汁通畅引流，尽可能清除腹腔脓液［1］。患者胆囊三角局部炎症水肿明显，解剖层次不清者，原则上多以逆行切除胆囊为妥，术中胆囊管不能寻及，多因慢性炎症闭塞，不必强行寻找，必要时亦可行胆囊造瘘+腹腔引流。切勿强行胆囊切除术。术中发现胆总管结石或炎症扩散，应行胆总管探查T型管引流。②腹腔引流：胆囊穿孔后形成胆汁性腹膜炎，造成胆汁的化学性刺激，并且使炎症扩散，毒素吸收，故术中必须行彻底的腹腔引流，根据腹腔污染情况可多处放置橡胶管引流，效果满意。③抗感染药物合理应用：在抗炎治疗时应选择高效、代谢快、肝肾毒性小的抗生素,营养支持治疗注意补充足够的热量,注意正氮平衡及水电解质、酸碱平衡等一系列问题以使患者顺利渡过危险期［2］，感染胆汁的细菌多与肠道菌有关，应选用针对革兰氏阴性和厌氧菌的抗生素。常用药物有氨苄青霉素、丁胺卡那、头孢曲松钠等。甲硝唑为抗厌氧菌首选药物。在临床上疗效不佳及切口感染时可根据药敏实验来选择抗生素。④积极治疗伴随病和预防并发症的发生：术前应完善各项辅助检查，特别注意患者心、肺、肝肾功能及水电解质、酸碱失衡。对肝、肾脏有毒性药物避免使用，加强保肝治疗，术后复查肝肾功能。
参考文献
[1］张树顺，吴新明，徐正光急性胆囊穿孔分析，《青海医药杂志》1995；25（5）
[2］武斋文,马亚萍.胆囊穿孔25例临床特点及治疗分析［J］.陕西医学杂志，2006，35(10)：1392