杨利刘莉
广西柳州市工人医院骨三科
摘要：目的探讨尿毒症血透患者行髋关节置换围手术期的护理及体会。方法对2010-2014年我院治疗的10例尿毒症血透患者进行髋关节置换围手术期的护理方法进行回顾性总结，术前做好有针对性的心理护理，对血液透析的方案进行严格调整，对患者病情密切观察及细心的护理，术后预防相关并发症的发生。结果10例患者在手术后没有出现感染等并发症，手术效果满意。结论通过充分做好围手术期护理可以使手术成功率明显提高，从而提高生活质量和延长生存时间。
关键词：尿毒症；血液透析；髋关节置换术；围手术期；护理
长期血液透析的尿毒症患者，常因外伤或股骨头坏死等原因需要进行髋关节置换术，而患者全身情况差，并发症多，风险大，防止其手术并发症做好围手术期护理是手术治疗的关键所在[1]。2010-2014年我科共收治10例血液透析的尿毒症患者，均因为跌倒导致股骨颈骨折入院。住院后均行患肢皮套牵引4-7天，按要求在相关科室进行血液透析，患者的血压及各项指标均控制在相对正常的范围内。通过精心的治疗及护理，手术效果满意，均如期出院。现报告如下：
1.临床资料
本组10例，其中男性7例，女性3例，年龄65-87岁，均为单侧髋关节置换，合并尿毒症病史3-10年，住院前平均每周血透2次。住院期间，患者收缩压波动在162-179mmHg，舒张压波动在52-101mmHg；肌酐为200-840mol/L，尿素氮为17-32mol/L。
2、护理
2.1手术前的护理
2.1.1心理护理
由于透析治疗周期长、费用高、依赖性强，患者易产生悲观失望的心理，且全髋关节置换手术难度大，患者担心手术效果，心里存在较多顾虑，术前的心理干预对减轻和缓冲患者焦虑情绪起重要作用。为此，我们针对患者的心理变化进行密切关注，主动与之交流，听其陈述及用安慰性语言进行疏导，使患者了解手术的必要性，告知成功恢复的病例，减轻了患者的心理压力，树立起与疾病斗争的决心，10例患者均能积极配合检查和手术。
2.1.2手术前的准备
?为了避免引起血管神经损伤，禁止在准备手术侧肢体行动静脉穿刺。?保持动静脉造瘘侧肢体皮肤清洁和完整，毛发过多应细心除去，防止术后感染；③积极控制内科疾病：尿毒症患者常伴有贫血、高血压、低蛋白血症、水电解质紊乱、代谢性酸中毒等，在围手术期须遵医嘱适当补充蛋白，维持水电解质平衡，控制高血压，纠正贫血，以保证患者顺利恢复而减少并发症的发生。④注意各项生化指标的变化，遵医嘱提前或增加血液透析次数。⑤做好身体各系统的全面检查，进行身体综合调理以提高手术耐受力。
2.1.3一般护理
指导患者床上练习大小便，指导家属每日顺时针按摩腹部数次，多吃蔬菜水果，以预防便秘。进行术前宣教，使患者了解术后移动肢体的方法，说明功能锻炼的重要性，进行踝泵锻炼，锻炼股四头肌以锻炼肌力，有利于术后关节的功能恢复。
2.2手术后护理
2.2.1密切观察病情?髋关节置换术患者手术创伤大，术中出血多，加上肾衰患者的肌酐、尿素氮和血压均偏高，而高血压可引起脑栓塞和脑溢血，—直是透析病人死亡的直接原因之一，导致术后易出现大出血的现象。因此术后我们严密观察患者生命体征变化，使用心电监护仪动态监测患者血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，同时低流量氧气吸入，发现异常及时通知医生，做好抢救准备。?严密观察伤口渗血情况及负压引流管的通畅、引流液的量及性质。③为患者更换引流袋时，严格执行无菌操作规则，妥善固定引流管，避免引流管脱落。
2.2.2体位髋关节置换术术后保持正确的体位至关重要。术后我们将患肢保持外展15°-30°中立位，两腿间置T型枕，患肢穿钉字鞋，防止内旋内收致人工假体脱位。
2.2.3饮食宣教尿毒症患者手术后要根据病情继续进行血透治疗，每周要进行2-3次，给患者高蛋白饮食，每天蛋白质的摄入≥12g/kg，尽量多吃优质蛋白食物。限制患者对钠、钾及每天的进水量，钠摄入量为每天3-4g，钾摄入量为每天2-3g，患者每天可进食的水量等于每天的尿量加500ml，每天摄入的汤、粥及服药时的饮水都要包括在内。鼓励多吃粗纤维的食物，防止大便干结排便用力引起血压升高。患者排便困难时给予开塞露塞肛或灌肠。体重的超负荷可引起心力衰竭，因此，在透析间期严格控制体重，避免暴饮暴食。
2.2.4动静脉内瘘的保护：动静脉内瘘是透析患者的生命线，保护好它是非常重要的。?造瘘侧肢体术后适当抬高以促进静脉回流，减轻肢体肿胀，禁止在内瘘侧手臂测血压、静脉输液等，内瘘侧手臂勿受压，衣服袖子要宽松，禁止卧侧于内瘘手臂侧，避免持重物，防止内瘘闭合或吻合口撕裂。?促进内瘘成熟的护理建瘘操：伤口无渗血和感染，做握拳、轻抬前臂平行运动，前臂和上臂呈60°，上下轻摆动，必要时在造瘘口上方热敷[2]。
2.2.5预防术后并发症老年患者身体抵抗力差加手术创伤，易发生压疮、感染、深静脉血栓、疼痛等术后并发症，?给予定时翻身，约2小时1次，保持床单清洁、干燥、柔软，骶尾部贴减压贴及垫水垫预防压疮。?重视无菌操作，避免交叉感染。定时翻身拍背，鼓励咳嗽咳痰，本组均未发生坠积性肺炎。密切观察伤口局部有无红、肿、热、痛等，按时按量使用抗生素，同时复查白细胞计数及监测体温。③下肢深静脉血栓是全髋关节置换术引起的最常见的严重并发症，术前需了解增加血栓栓塞的危险因素，如血栓栓塞病史、静脉曲张、心力衰竭、高龄等，观察患肢皮色皮温，足背动脉搏动，有无疼痛、肿胀等不适，鼓励患者术后24h行踝泵功能锻炼，术后常规皮下注射低分子量肝素钙，下肢静脉循环泵理疗，本组病例均未出现下肢静脉血栓。④关节置换术后患者疼痛较剧烈，加上老年患者对疼痛的耐受力差，我们采取了强有力的止痛措施，防止基础病的加重，如血压升高、胸闷、气促等。本组病例均给予超前、联合镇痛，术前三天给予口服药镇痛，术后给予止痛泵联合口服药镇痛，10例患者均未出现由于疼痛导致下地活动时间延期的现象。
2.3出院指导
髋关节置换术后的康复是一个漫长的过程，需要三个月到一年，因此对患者及家属相关康复知识的培训尤为重要。?按肾功能不全饮食要求进行合理饮食。术后第1个月内坐的时间不宜过长，以免导致髋关节水肿。术后2-3月不宜长时间负重活动，三个月后可逐渐过渡到正常活动状态。③要尽可能减少周围环境存在的潜在危险，行走练习建议有专人陪护，预防再次跌倒的发生。④定期随诊，复查X片。完全康复后可进行体育活动，但要注意不可进行剧烈运动，以免对新髋关节产生过度压力造成磨损。
3.小结
尿毒症血透患者由于肾功能衰竭、尿毒素堆积，机体代谢紊乱，影响到机体的各种组织和器官，手术风险要比肾功能正常患者要大。但只要做好严格掌握手术指针，选择恰当的手术时机，同时充分做好围手术期护理，就能够使患者顺利渡过围手术期，从而提高生活质量和生存时间。
参考文献：
[1]曹维美.尿毒症血透患者的围手术期护理.[J]中国医药指南2011年9月第9卷第25期
[2]张宏、利春叶.尿毒症患者动静脉造瘘护理[J]现代护理，2007，6（17）：36