（华润武钢总医院急诊科湖北武汉430080）
[中图分类号]R4[文献标识码]A文章编号：
随着社会的发展和科学进步，人们的生活水平在提高，人们的生活方式也有了很大的变化，饮食习惯的改变$精神压力的增大等，这些又间接或直接导致各种心血管及胃肠道疾病的发生。其中心肌梗死和消化道出血都是严重威胁人类健康的疾病。急性冠脉综合征起病急，发展快，一旦伴发消化道出血常需要中断抗血小板和抗凝治疗，并且使冠脉再通治疗困难。研究显示，急性冠脉综合症伴消化道出血患者，其心血管风险明显增加，加上此类患者处于出血和失血的不利状态，其临床愈后不良。本人研究我院30例急性冠脉综合征患者，旨在分析该类患者的临床特点，灵活运用止血与抗凝，最后取得较好的中庸之道的效果。
1.急性冠脉综合征出血并发症分级标准:
出血分级标准为1严重或威胁生命的出血,包括颅内出血或出血导致血流动力学不稳定并需要干预。2,中度出血,需要输血治疗的出血但未导致血流动力学不稳定。3小出血出血,未达到以上标准。
2.急性冠脉综合征并发消化道出血的发病率及对预后的影响:
患者大出血主要发生在上消化道与动脉穿刺部位,患者的大出血发生率为3.8%,其中不稳定型心绞痛的大出血发生率为2.5%,非st段抬高性心肌梗死的为4.6%,st段抬高性心肌梗死的为4.9%.有报道显示患者住院期间,并发消化道大出血的发生率为0.3~2%,接受PCI治疗的急性心肌梗死报道上消化道出血发生率为2.6%。
3.急性冠脉综合征并发消化道出血的可能机制
美国心脏病学会ACS治疗指南强调了阿司匹林加氯吡格雷联合抗血小板治疗及肝素抗凝治疗的作用。因而此类常规应用的抗凝及抗血小板药物成为导致上消化道出血发生率增加的主要原因之一。低血压使胃肠道黏膜灌注不足导致溃疡形成和出血应激性溃疡引起的继发性出血等均可能为ACS并发消化道出血的机制。
4.急性冠脉综合征并发消化道出血的处理策略
抗血小板抗凝治疗为未接受或已接受治疗的ACS患者的主要治疗手段之一，而止血输血治疗又为消化道出血的主要治疗措施。因此合并消化道出血患者的治疗，显得极为矛盾。选择合适的处理策略——即走好中庸之道，因而显得更为重要。
4.1抗血小板抗凝药物的处理策略：
止血药物疗效尚未证实，不作为一线药物。对没有凝血功能障碍的患者，应该避免使用该类药物。对有凝血功能障碍的患者，可以静脉注射维生素K1，对插入胃管的患者，可以灌注硫糖铝混悬液。特别提示，ACS患者合并上消化道出血时候，不能使用全身性止血药物！
有学者推荐，对ACS患者并发上消化道出血后，24h内停用阿司匹林和氯吡格雷。1~2天启用氯吡格雷，根据胃肠道损伤情况1~2周后启用阿司匹林。根据前述相关研究推断，暂停使用两联抗血小板治疗24h不会使血小板的聚集功能恢复而增加血栓形成的风险,但在这24h内应根据患者年龄,糖尿病史,肾功能不全病史,既往消化道疾病史以及冠状动脉病变的程度,植入支架或药物涂层支架的数量,部位等因素进行综合考虑,全面权衡出血与血栓形成的风险,随时调整治疗方案。
4.2输血策略：
欧洲心脏病学会指南指出基础状态下耐受良好的ACS合并出血或贫血患者在其血流动力学稳定或HTC大于25%，血红蛋白大于75克时不建议输血治疗，只有在血流动力学不稳定的情况下才考虑输血。
4.3局部止血策略
ACS合并消化道出血的止血策略，多强调局部止血，包括制酸口服，去甲肾上腺素与凝血酶的局部运用保护胃黏膜，内窥镜下局部止血等。但应根据出血分级分类与危险分层等酌情选用。具体如下：（1）禁食或经鼻留置胃管（2）质子泵抑制剂制酸（3）局部用止血药（4）保护胃黏膜（5）内窥镜下局部止血。
5.小结：
综上所述ACS合并消化道患者的出血的处理策略，不能使用全身性止血药物！应是在对ACS患者的分类与危险分层,出血分级,贫血程度，血流动力学稳定与否,再出血与血栓形成风险等状况作出综合评估后,灵活个体化掌握。也可运用APACHEⅡ评分来进行评估。原则上应停用抗凝药，慎用静脉止血药物与输血策略。联用阿司匹林与氯吡格雷抗栓治疗的患者，可先停用前者或两者同时停用，1~2天后启用氯吡格雷，1~2周后启用阿司匹林。合并上消化道出血的患者应静脉与口服或经胃管同时使用PPI药物,可首选泮托拉唑类,但无论是上消化道抑或下消化道出血,均应强调局部止血策略,及时内窥镜检查与内窥镜下局部止血是相对安全可行的。
参考文献：
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[2]黄伟杰,肖文星.PCI术后上消化道出血的研究进展[J].实用心脑肺血管病杂志.2012(07).
[3]卓凤巧,刘宇捷,马利平.泮托拉唑预防急性心肌梗死后应激性溃疡出血[J].新乡医学院学报.2009(02).
收稿日期：2015-09-11