福建中医药大学附属人民医院血透室350004
【摘要】目的探讨维持性血液透析患者动静脉内瘘首次使用的技巧及护理，以延长内瘘使用寿命。方法对60例首次使用动静脉内瘘透析患者做好穿刺前的评估，掌握正确的穿刺方法，加强透析中的观察、护理，透析后采用正确压迫止血法，并强化健康教育。结果：本组60例首次使用内瘘的透析患者，一次性穿刺成功率96.7%。结论：透析前做好内瘘的正确评估，选择合适的穿刺点和穿刺方式，加强护理并重视患者的健康宣教，可有效提高穿刺成功率，降低内瘘并发症的发生，延长内瘘的使用寿命。
【关键词】动静脉内瘘；首次使用；护理
【中图分类号】R322.1+23【文献标识码】B【文章编号】2096-0867（2016）-08-176-01
血液透析是终末期肾衰（ESRD）患者赖以生存的重要治疗方法。血液透析过程中良好的血管通路是提高透析效果、延长透析患者生命、提高生活质量的重要途径；动静脉内瘘是血液透析患者最重要的血管通路。在内瘘使用的早期，由于内瘘成熟时间短，血管脆性大，易致内瘘损伤、皮下血肿，新瘘对损伤的修复能力不及惯用内瘘，直接影响内瘘的使用寿命。因此首次穿刺前后的维护和护理对保证内瘘血流量、延长内瘘的使用寿命、提高透析充分性尤为重要。本文将近2年来我科60例血液透析患者动静脉内瘘首次穿刺技巧和护理体会报告如下。
1临床资料
1.1一般资料选择2014年7月—2016年7月我科首次使用动静脉内瘘的血液透析患者60例，男38例、女22例，年龄23岁~76岁。引起慢性肾衰的病因中，高血压肾病25例，慢性肾炎16例，多囊肾3例，糖尿病肾病15例，1例原因不明。选用内瘘血管为桡动脉-头静脉吻合52例，尺动脉-贵要静脉吻合5例，上臂肱动脉-头静脉吻合3例。首次使用时内瘘均已完全成熟，成熟周期为35~62天。
1.2结果60例患者中，首次穿刺成功58例，穿刺成功率为96.7%；达到治疗所需血流量55例，占91.7%；1例患者动脉端穿刺部位出现小血肿，但未影响血流量；治疗后压迫止血不当发生血肿3例，占5%。
2护理
2.1心理护理首次使用动静脉内瘘，患者对瘘管认识不足，担心穿刺失败，会产生焦虑、恐惧心理。护理人员应多与患者沟通，告知首次使用内瘘的注意事项及配合要点。介绍已使用内瘘较长时间的病友给予交流与鼓励。由穿刺水平及经验丰富的护理人员对其进行穿刺，以降低患者的忧虑心情，顺利使用内瘘进行治疗【1】。
2.2穿刺前内瘘的评估护理人员首先要了解动静脉内瘘建立的时间，血管解剖部位及走向，确认内瘘通畅情况及成熟程度。避免过早使用，等待内瘘血管充分扩张、成熟，静脉血管动脉化方可使用适当延长内瘘的首次穿刺时间，可延迟内瘘功能不良的发生。适当延长内瘘的首次穿刺时间，可延迟内瘘功能不良的发生【2】。
2.3内瘘穿刺针的选择在动静脉内瘘使用的最初阶段，应使用小号（17～18G）穿刺针，并采用较低的血流量（180～200ml/min），以降低对内瘘管壁的刺激与损伤。使用3次后，再选用较粗的穿刺针（16G），并尽量提高透析血流量，以保证充分的透析效率【3】。
2.4穿刺技巧由2名经验丰富、技术熟练的透析护士相互配合，因穿刺技术和方法直接影响内瘘的使用寿命【4】。动脉穿刺点距吻合口3cm以上，最好5cm～6cm。动脉与静脉最好不在同一根血管上，以免血液再循环，影响透析效果。静脉回路的选择：优先选择内瘘以外的血管作为回路，如选择其他肢体的静脉或留置导管作为静脉通路。动静脉内瘘使用初期，使用单针穿刺法更有利于保护内瘘，延长其使用寿命【5】。新瘘穿刺时尽量避免使用止血带，由助手协助轻握近心端，减少血液回流，使血管有利于穿刺。见回血立即放松。若必须使用止血带，则不宜过紧，避免血管内压力突然变化，致吻合口破裂、渗血及血肿发生【6】。在不影响血流量的情况下，建议动脉穿刺针应指向近心端，有利于拔针后内瘘血管壁损伤处的愈合。穿刺时先绷紧皮肤，针尖与皮肤呈25°角进行穿刺，穿刺方式是斜面向上，穿刺后将动脉穿刺针旋转成斜面向下可有效预防负压抽吸而出现针头吸壁。内瘘成熟早期，内瘘血管壁较薄弱，穿刺速度缓慢，力度适宜，动作轻柔【7】。内瘘穿刺成功后应尽快引血，以减轻内瘘压力。首次使用时前半小时血流量应为150ml/min左右，后逐渐增加，但不宜大于200ml/min，以免因血流量过大而引起血管痉挛，造成内瘘针刺激和损伤血管内壁。
2.5透析中密切观察加强巡视，观察穿刺处局部有无疼痛、渗血、血肿情况，妥善固定穿刺针和穿刺侧肢体，告知患者需配合的注意事项。密切观察患者血压情况，如出现低血压症状，必须尽快纠正，防止低血压导致内瘘血栓。
2.6透析后正确压迫止血由于新瘘的动脉化血管内压力高，透析结束拔针后如果处理不好而发生血肿将影响到下一次透析穿刺和内瘘寿命。正确的压迫止血方法是保护内瘘的重要环节。透析结束后，用无菌纱块平行于血管方向同时对准皮肤穿刺点和血管穿刺点进行压迫，先拔静脉后拔动脉针，以达到有效止血的目的【8】。应在穿刺针完全拔出血管后再立即按压，避免锋利的针头斜面切割血管。按压力度适宜，既能起到止血的目的，又能触及内瘘震颤。首次使用动静脉内瘘，须由护士协助按压，持续至少10min，至出血停止，20～30min后观察内瘘渗血情况。
2.7健康教育告知患者保持内瘘通畅的重要性、内瘘堵塞原因以及自我防护措施。教会患者自我监测动静脉内瘘情况。具体方法为：将2～3个手指指腹放到内瘘吻合处，感觉血管震颤是否存在，还可以用对侧耳朵听血管杂音。如果震颤或杂音消失、变弱，应立即到医院就诊。
3小结
动静脉内瘘使用寿命的长短取决于正确的使用和护理方法，特别是内瘘首次穿刺时的护理在内瘘的维护措施中至关重要。内瘘管理是一个长期过程，其使用寿命和并发症还受到临床很多因素的影响，因此帮助血透患者保护内瘘，减少并发症的发生，延长内瘘使用寿命将是透析工作者长期关注和努力的方向。
参考文献：
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［8］黄娟，郑海蓉.血液透析穿刺点纱块方法探讨［J］．临床合理用药2014，12（7）：119
作者简介：刘瑞珠，学历：大专，职称：主管护师，单位：福建中医药大学附属人民医院血透室。