李佳（四川省医学科学院·四川省人民医院康复中心610072）
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2011）28-0317-02
【关键词】脑卒中排尿障碍间歇导尿
脑出血或栓塞后，受累血管的远端可发生程度不等的梗死灶。研究显示控制逼尿肌和尿道外括约肌的神经传导束与支配躯体感觉和运动的神经行走途径几乎相同，因此常同时受到损害，大脑中有许多参与排尿控制的神经核团，如基底节、小脑、苍白球、纹状体、丘脑等，当上述神经通路或核团受到损害时病人除有特殊的意识、感觉运动功能障碍及原发性疾病的临床表现外，常有排尿功能紊乱。[1]我科于2010年6月收治一例脑卒中排尿障碍患者，经积极护理后排尿功能恢复，现报告如下：
1临床资料
患者，男，77岁。因不能站立，自觉颞部胀痛，精神状态差4小时，于2010年5月19日入院。急诊头部CT示：左侧丘脑血肿，最大直径约3cm，血肿破入脑室，双侧基底节区腔隙性脑梗塞。查体：T36.3℃，P80次/分，R21次/分，BP142/99mmHg。患者2009年曾患脑溢血住院，曾诊断“高血压3级”。入院诊断：脑出血，高血压3级，极高危组。入院后予甘露醇降颅内压，麦普宁改善代谢，醒脑静促醒以及补液补钾治疗，予以留置导尿。6月1日患者生命体征平稳，一般情况可血常规，血生化，肝肾功，电解质未见明显异常，予08:00撤出尿管。患者经热敷小腹，停流水声后仍不能自解小便，予当日14：00时再次行留置保留导尿，引流通畅，小便黄色清亮。6月11日12:00再次拔出尿管。患者3小时后出现畏寒，发热，心慌症状，查体T38℃，腹部膨隆，膀胱底叩诊在脐下三横指。小便常规示：pro＋,bld＋，血常规示：WBC:11.18↑，NEU－R0.910↑。考虑神经源性膀胱。予以第三次保留导尿后，患者未再发热，病情稳定。6月15日，泌尿外科会诊建议行膀胱造瘘术，家属未同意，6月20日转入我科继续治疗。
2护理
2.1制定间歇导尿及饮水计划限制患者每日液体摄入量，控制在1500-2000ml，避免不规则饮水。方法：平均每两小时饮水250ml，晚上8：00至次日早6:00期间尽量不要饮水，使膀胱有规律的充盈。根据情况决定导尿的时间和次数，一般情况每6小时导尿1次，每次尿量不超过400-500ml,当残余尿量＜300ml时应改为每8小时导尿1次；当残余尿量＜200ml每日导尿2次；当残余尿量＜100ml时，可以根据情况停止导尿。[2]
2.2间歇清洁导尿步骤(1)准备环境,如用床帘或屏风遮挡，调整充足的光线。(2)预备适当的体位，通常为半卧位或坐位，脱下一边裤子，将两腿分开。(女病人双膝屈曲并两腿分开，足底对足底)。(3)将量杯放于病员两腿之间,用六部洗手法清洁双手，再戴手套用湿纸巾清洁病员尿道口及周围皮肤。(4)打开一次性简易换药碗，打开尿管包装，选择适合患者型号的尿管，用手拿起导尿管(距离管尖约四寸)，近管尖位置涂上润滑剂。(5)用拇指及食指将导尿管轻轻插入患者尿道内,见有尿液流出时,再插入1～2cm。当尿液停止流出时，用手轻按压膀胱，确定是否仍有尿液流出，然后将导尿管慢慢拉出，如发现仍有尿液流出，应稍做停留，如无尿液再流出时，将导尿管完全拉出。(6)用湿纸巾清洁患者尿道口及其周围皮肤。(7)为病员穿好裤子,整理用物,并记录尿量。
2.3膀胱功能训练(1)扳机点排尿:就是指病人的敏感点。如在小腹周围某一点轻轻扣击或挤压膀胱,拍打大腿内侧,挠脚心等;(2)Grede压迫法排尿:尽量放松盆底肌肉,手掌触摸胀大膀胱,将双手重叠放于膀胱上,由底部向体部进行环形按摩2～5min后,再双手重叠放于膀胱上慢慢向耻骨后下方挤压膀胱,手法由轻到重,直到排出尿液;(3)屏气法:增加腹部力量来提高膀胱压力并使膀胱颈开放而引起排尿的方法。患者身体前倾,快速呼吸3～4次,以延长增加腹压的时间,深吸气然后屏住呼吸,向下用力做排便动作,反复间断数次,直到没有尿液排出为止。[3]
2.4心理护理做好病人和家属的心理辅导,病人或家属往往不能理解和接受清洁间歇导尿,应向病人讲解该项技术的优点。最好让治疗成功的病例和病人交流心得,以激发病人的自信心。同时做好该项技术的卫生知识宣教工作,取得病人和家属的理解和配合,使此项技术能顺利开展,达到预期的疗效。
3结果
患者转入我科后行间歇导尿Q6H,每次尿量300-400ml，5天后改为Q4H，能自行解出少量小便，10天后基本自行小便，每次残余尿量100ml左右,15天后测残余尿量小于80ml，尿常规正常。停止间歇导尿。
4讨论
间歇导尿术能使患者摆脱留置导尿管的痛苦,并使膀胱周期性地扩张与排空,从而使膀胱维持近似正常的生理状态,以促使其机能的恢复。脑血管疾病后可发生逼尿肌-尿道外括约肌协同失调，少数病例可发生逼尿肌收缩无力产生尿潴留。[4]对膀胱进行护理及康复训练,目的不仅要使其恢复贮存及排尿功能,还要使其具有良好的尿流动力学性能,即较好的膀胱顺应性、较少的残余尿量及较好的逼尿肌-括约肌协同作用,以保证其不对肾脏功能产生威胁。[5]临床上应早期进行间歇导尿以及膀胱功能训练,以达到降低感染率、尽早恢复膀胱功能的目的，可有效避免膀胱造瘘带给病人的痛苦。
参考文献
[1]金锡御，宋波.临床尿动力学[M].第1版.北京.人民卫生出版社,2002：287.
[2]刘承梅，间歇导尿治疗神经源性膀胱功能障碍临床观察[J].中国中医急症,2006,12(12)：1426.
[3]曹志坤，井永敏，田悦平，脊髓损伤后神经源性排尿障碍的护理[J].护士进修杂志,2009,7(14):1314.
[4]金锡御，宋波.临床尿动力学[M].第1版.北京.人民卫生出版社,2002：288.
[5]徐秀莲.脊髓损伤76例间歇导尿护理体会[J].齐鲁护理杂志,2006,12(10):968-969.