赵群刚（黑龙江省漠河县人民医院165300）
【中图分类号】R655.8【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）4-0165-02
【摘要】目的浅谈对乳腺痛患者诊疗心得。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论乳腺疼痛的诊断思维是采取排除法，先将病因比较明确的病变依次排除，最后才考虑是否是乳腺增生。详细的病史和仔细的体检即可对大多数乳腺痛的患者做出诊断，无需进一步做各种影像学检查，但应嘱病人定期复查。除非可触及明显肿块，应尽量避免手术活检，以免手术瘢痕本身引起疼痛，或对以后的检查造成困难。乳腺疼痛的治疗应根据病因而定，首先在病因上应排除乳腺外病变的可能，然后除外炎症及肿瘤。
【关键词】乳腺痛诊断治疗
乳腺疼痛是生育年龄妇女常见的症状，疼痛的情况根据不同的病因可由较轻的沉重感、隐痛、胀痛、刺痛至难忍的剧烈疼痛。乳腺疼痛除了急性炎症(急性乳腺炎，浆细胞性乳腺炎)引起较剧烈的疼痛外，大多数是疼痛程度较轻的乳腺痛(mastalgia)，根据疼痛与月经周期是否有关可分为周期性疼痛和非周期性疼痛。大多数的周期性疼痛是乳腺的正常发育和复旧的轻度改变(aberrationofnormaldevelopmentandinvolution，ANDI)仍属于生理性范畴，一般临床上常笼统地称为乳腺增生，实际上并不一定都具有增生的组织学改变。
现代医学则认为，它的发生，发展和转归，完全是由于妇女体内的激素周期性变化所导致。当卵巢分泌的雌激素水平过高，黄体孕激素过少，或者这两者分泌不协调，就可以引起乳房中的乳腺导管上皮细胞和纤维组织增生。正常情况下，每一个进入青春期的妇女的乳房的腺泡、腺管和纤维组织，在每一个月经周期里，都要经历增生和复原的组织改变过程。由于这种改变，每一个妇女在每一次月经前，都有可能出现一侧或两侧乳房或轻或重的胀痛，月经过后胀痛又自然消失，这完全不妨碍生活，学习和工作，是正常的生理现象。但是，当机体在某些应激因素的作用下(如工作过于紧张，情绪过于激动，高龄未婚，产后不哺乳及患某些慢性疾病等)，就有可能导致乳房本来应该复原的乳腺增生组织得不到复原或复原不全，久而久之，便形成乳腺增生，表现为增厚的乳叶和结节性颗粒，乳房胀痛及乳头溢乳等三大症状和体征。
【启动临床思维必须掌握的资料】
1.病史
(1)现病史
1)发病年龄。
2)疼痛的具体部位。
3)有无牵涉痛，牵涉至何部位。
4)疼痛持续时间。
5)疼痛的性质、程度。
6)疼痛与月经周期的关系。
7)疼痛的影响因素。
8)有无畏寒发热。
(2)月经史、生育史、哺乳史、外伤史、乳腺癌家族史、激素用药史(包括避孕药，激素替代治疗)。
2.体征
(I)视诊：双侧乳房是否对称。乳头有无改变、溢液。皮肤有无红肿、瘀斑，有无局限性隆起。
(2)触诊：有无压痛，压痛的部位及压痛的程度。是否有肿块、结节、局限性增厚以及肿块的性质。腋淋巴结是否肿大、有无压痛。
【选择实验室及辅助检查的思维程序】
1.对乳房有急性炎症表现的患者应测定体温、白细胞总数及分类，并进行B超检查病灶是否已液化或脓肿形成。
2.对有乳腺肿块触及或可疑有肿块的患者，应按乳腺肿块进行辅助检查。
3.对有乳头溢液的患者可进行溢液脱落细胞学检查，一侧单个乳孔的溢液可进行乳管造影及乳管镜检查。
【鉴别诊断的思维程序】
乳腺疼痛的诊断思维是采取排除法，先将病因比较明确的病变依次排除，最后才考虑是否是乳腺增生，可按以下程序依次做出鉴别：
1.是否是乳腺外病变有些乳房后的胸壁病变(如胸壁结核)、胆石症、胸膜炎、冠心病、颈椎病等亦可引起相似的局部疼痛症状，可疑时应做相应的检查。其中尤其要注意的是肋软骨炎(Tietze综合征)和乳房区的皮下血栓性静脉炎(Mondor病)。Tietze综合征好发于位于乳房内上象限的第二肋软骨，局部肋软骨隆起、疼痛，有明显压痛，经封闭治疗后缓解为其特征。Mondor病可在乳房下方皮下触及有明显压痛的硬索条。部分年轻妇女的乳腺疼痛(如有停经)还应排除怀孕的可能。
2.如有急性炎症征状有哪些可能一侧乳腺剧烈的跳痛或刺痛，局部红肿，如为哺乳期的青年女性，可能为乳汁淤积并发细菌感染引起的急性乳腺炎，常伴有全身中毒症状(无力、发烧、白细胞升高)及腋淋巴结肿大压痛。如为40岁以上的女性，应考虑是浆细胞性乳腺炎。浆细胞性乳腺炎是由于乳腺导管阻塞导致管内脂性物质析出，刺激导管周围组织，引起以浆细胞浸润为主的无菌性炎症，一般无全身中毒症状，易转变为慢性，形成乳腺肿块。
3.如有乳腺肿块应如何考虑对40岁以上女性应除外乳腺癌，乳腺癌是以乳腺疼痛症状为主的病例，仅占全部乳腺癌的5%左右，需要按乳腺肿块进行辅助检查。对40岁以上单侧、局限性的非周期性乳腺疼痛，即使无明显乳腺肿块触及亦应提高警惕，排除乳腺癌，需要进行乳腺X线片检查。
4.是否是乳腺增生以30-40岁间的中年女性较多见，多表现为一侧或双侧乳房的沉重感、胀痛、触痛，可以牵扯至同侧腋下及上臂内侧，以双侧性多见。80%为周期性疼痛，一般都在月经前2-3天有疼痛，至来月经后缓解，症状很少超过一周。在妊娠、绝经后症状亦可停止。触诊时多数可触及乳腺的局限性增厚或多发性结节，与周围组织分界不清，局限性增厚有时类似肿块，分布于外上象限最多见，可以伴有压痛。局限性增厚或多发结节可以随月经周期发生大小变化，在月经来前有增大趋势。少数伴有乳头溢液，多为浆液性，可为单乳管孔或多乳管孔溢液。上述表现临床诊断常笼统地称为乳腺增生，但并不一定具有相应的组织学改变，多数是ANDI，部分病例可具有明显的导管上皮或乳腺小叶增生的组织学改变。大多数乳腺增生病例可以无须做进一步的辅助检查，依靠病史和体检就可确定诊断。如无必要，应尽量避免手术活检，以免手术造成的乳腺组织改变引起以后诊断的困难。
【确定诊断的思维程序】
详细的病史和仔细的体检即可对大多数乳腺痛的患者做出诊断，无需进一步做各种影像学检查，但应嘱病人定期复查。除非可触及明显肿块，应尽量避免手术活检，以免手术瘢痕本身引起疼痛，或对以后的检查造成困难。
【制定治疗原则的思维程序】
乳腺疼痛的治疗应根据病因而定，首先在病因上应排除乳腺外病变的可能，然后除外炎症及肿瘤。乳腺增生的原因可能是雌激素/孕激素比例失调造成的轻度内分泌环境失衡，其治疗对症状较轻者只需解释病情、消除顾虑，嘱其佩戴合适的胸罩托起乳房，定期观察。症状较重、持续时间较长影响生活和工作者(仅5%-10%的病例)，如服避孕药者宜停服，并可以试用药物治疗。常用的药有：甲羟孕酮20mg/d月经周期的第10-26天服用，他莫昔酚20mg/d。其他药物如达那唑、溴隐亭由于不良反应较多，现已少用。
乳腺增生如有明确的局限性增厚，无周期性变化及非周期性疼痛，年龄>30岁，或绝经后妇女，有一侧乳房局限性的非周期性疼痛，均应进行乳腺X线片检查、B超检查以除外乳腺癌的可能。必要时针吸活检，组织学改变如为乳腺增生伴轻度至中度异型增生，应定期随诊，每半年体检一次。如为导管上皮或小叶的重度异型增生或中度至重度乳头状瘤病时，应进行手术活检以确定是否为早期乳腺癌，及时进行相应治疗。
【误诊的思维原因】
1.容易发生的误诊是把乳腺外病变引起的类似乳腺痛的症状诊断为乳腺增生，因此必须通过详细的病史和仔细的体检排除乳腺外病变的可能。
2.乳腺癌固然大多数表现为乳房的无痛性肿块，但也不能忽视一小部分病例(5%左右)也可以乳腺痛为首发症状。常见的误诊情况是以乳腺痛症状的存在轻易否定乳腺癌的可能性。
3.乳腺增生的组织学表现可以是轻度的ANDI，也可以是重度的异型增生，应用必要的辅助检查可以不致漏诊早期乳腺癌。
参考文献
[1]苏逢锡,陈积圣,乳腺疼痛综合症.国外医学外科分册，1990.05:273-276.
[2]陈孝平.外科学.人民卫生出版社.
[3]宁连胜,方志沂主译.现代乳腺疾病治疗学.第二版.人民卫生出版社.2007:26-36.