王宝玉1杜彦李2
(1内蒙古民族大学蒙医药学院10级研究生内蒙古通辽028000)
(2内蒙古民族大学第二临床医学院神经外科内蒙古牙克石022150)
【摘要】本文主要介绍颅内动脉瘤手术治疗及介入治疗研究进展。
【关键词】颅内动脉瘤手术治疗介入治疗
【中图分类号】R730.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）06-0020-02
颅内动脉瘤(aneurysm,AN)是多种因素造成的动脉壁结构改变及血流动力学的作用所形成的,其发病率约占正常人群中的1%-5%[1]，仅次于脑梗死和高血压性脑出血。颅内动脉瘤破裂出血的致死率约为40%，再次破裂出血后的死亡率50%-70%[2]。因此及时发现及诊断颅内动脉瘤，并选择合适治疗方法，积极防治动脉瘤再次出血，对降低颅内动脉瘤患者死、残率，提高临床疗效有重要意义。现将颅内动脉瘤外科治疗的研究进展综述如下。
1颅内动脉瘤的发病机制
颅内动脉瘤的发病机制至今尚不十分清楚，争论较多。一些学者[3]研究发现，在动脉瘤发病率有显著差异的人种间，Willis动脉环的先天性解剖变异的发生率与人种间颅内动脉瘤发病率存在正相关的关系。动脉壁后天性退变学说则认为，颅内动脉粥样硬化和高血压可使动脉内弹力板发生破坏，渐渐膨出形成囊性动脉瘤。此外，身体的感染病灶如细菌性心内膜炎、肺部感染等，感染性栓子脱落，侵蚀脑动脉壁而形成感染性动脉瘤，头部外伤也可导致动脉瘤。随着分子生物学的发展，对颅内动脉瘤的发生机制的研究逐渐深入，有研究显示，颅内动脉瘤的形成主要与遗传基因、脑血流动力学、脑血管炎性反应等因素有关。有研究发现肺炎衣原体感染动脉壁组织细胞后可引起细胞的变形、坏死和增殖反应，同时伴有弹性蛋白含量的降低，引起受损血管的非正常重塑[4]。由于弹性蛋白与动脉壁的抵抗力有着密不可分的关系，因此，血管重塑必然使血管壁细胞增生和血管壁抵抗力下降，导致动脉壁不平衡性血管重塑，这可能是囊性动脉瘤发生、发展的病理生理机制。
2颅内动脉瘤的治疗方式
颅内动脉瘤治疗方式有以下几种:动脉瘤颈夹闭术、结扎术、瘤壁加固术、孤立术、动脉瘤缝术(aneurysmorrhaphy)和血管内栓塞术等。目的是防止动脉瘤破裂,保证载瘤动脉通畅。目前最常用的方法是动脉瘤颈夹闭术和血管内栓塞术。
2.1手术夹闭动脉瘤
手术夹闭动脉瘤是目前治疗颅内动脉瘤的主要手段，在美国被认为是颅内动脉瘤治疗的金标准[5、6]。AN是引起自发性蛛网膜下腔出血(spontaneoussubarachnoidhemorrhage,SAH)的主要病因,SAH也是颅内动脉瘤的主要致命并发症。除首次出血外，动脉瘤的再次破裂出血和脑血管痉挛是另外两个主要的致残、致死因素[7]。手术夹闭主要是通过暴露动脉瘤颈或载瘤动脉，利用钛夹夹闭瘤颈部或载瘤动脉，从而隔离开动脉瘤的血液循环，以减少瘤体破裂的危险性。但由于颅底满布神经、血管，且手术入路、视野狭小，而动脉瘤往往和颅底神经、血管以及周围脑组织粘连，使手术操作困难，稍不注意，可能导致动脉瘤破裂，严重出血，甚至导致死亡，或关闭重要动脉，导致严重脑梗死。近年来随着显微镜的逐渐应用，很好的解决了手术难度的问题，显微镜能提供清晰的照明和良好的立体视觉效果，在5-16倍显微镜下术者能很清晰地看到动脉瘤及其周围血管、神经的细微结构，配合术者扎实的显微解剖知识和熟练的解剖技巧，能够顺利的完成手术。
2.1.1手术时机的选择
手术时机的选择尤为重要，传统观点认为，颅内动脉瘤最佳手术时机是破裂后的3天内或2周后[8]。近些年也有学者认为Hunt-Hess评级I-III级的动脉瘤，一经确诊，应立即进行手术，无需受时间限制，这样可以大大减少等待手术期间的死亡率[9]。但由于一周左右时蛛网膜下腔内的血块未完全吸收，动脉瘤体没在血块中，解剖结构暴露困难，并且患者颅压高，颅内水肿，影响术野暴露，容易诱发动脉瘤破裂处再出血，术后脑血管痉挛发生率也随之提高。到目前为止，关于颅内动脉瘤的自然病史和破裂出血的危险因素尚不十分明确[10]，所以应选择在动脉瘤发生致命性出血前实施手术。
2.1.2术中破裂出血
术中瘤体破裂一般有两个原因，一是由于血压和颅压的波动，在未行解剖血管时动脉瘤自行破裂大出血，一旦发生这种情况，应沉着冷静，妥善止血，采取适当方法处理动脉瘤，切勿胡乱填塞、压迫，应迅速准确解剖载瘤动脉，血管夹阻断血流，出血减少后再快速解剖动脉瘤颈，夹闭动脉瘤。二是在解剖瘤颈时由于过度牵拉动脉瘤引起动脉瘤破裂出血，小的破口可以用电凝止血，大的破口需按上述方法处理。
2.2血管内栓塞介入治疗
颅内动脉瘤的血管内介入治疗是近十几年来以GDC、EDC和DCS为代表的新一代电解脱、水解脱微弹簧圈栓塞系统，是在脑血管造影的基础上，经血管内插入一根极细的导管进入动脉瘤腔，通过导管送入栓塞材料使动脉瘤闭塞，从而达到治愈的目的，具有疗效好、创伤小的优点[11、12]。其以更高的安全性和更好的操作性进一步扩大了血管内栓塞治疗颅内动脉瘤的范围。随着介入放射技术、材料和设备的不断进步，微弹簧圈（Coils）栓塞治疗颅内动脉瘤已成为治疗该病的主要方法和有效方法，
2.2.1适应症
目前认为血管内栓塞介入治疗动脉瘤的适应症为：①动脉瘤瘤颈∶瘤体<1:3，瘤颈宽度<4mm为血管内栓塞最佳适应症；②动脉瘤破裂出血急性期，经血管造影确诊即可行栓塞治疗；③手术夹闭困难、解剖关系复杂的动脉瘤；④手术夹闭失败或栓塞治疗后复发的动脉瘤；⑤不能耐受开颅手术或拒绝行开颅手术夹闭动脉瘤患者。
2.2.2方法与技术要点
在欧美等发达国家采用血管内介入治疗几乎占颅内动脉瘤治疗的80%以上[13]。微弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤具有疗效好、创伤小等优点，有文献认为其将取代手术夹闭术[14、15]。
球囊再塑形技术（remodelingtechnique,RT）：适用于宽颈动脉瘤，技术方法：将微导管插入动脉瘤腔内并将不可脱球囊置于动脉瘤开口处，在载瘤动脉内充盈球囊封闭瘤颈，并向瘤腔内送入可脱弹簧圈填塞动脉瘤[16]。优点：可防止微弹簧圈突入载瘤动脉内，且球囊的压迫作用可增加弹簧圈填塞的致密性。2002年，Nelson等[17]对22例病人进行中期造影（术后19个月）与临床随访，除1例外其余均经造影证实获完全闭塞。缺点：球囊充盈时增加了动脉瘤破裂的危险性，可能由于球囊暂时阻断载瘤动脉增加了血管痉挛、狭窄和血栓的形成；去除球囊后有突入载瘤动脉内的风险。
支架-微弹簧圈联合栓塞术：适用于宽颈动脉瘤、梭形动脉瘤及夹层动脉瘤，技术要点是在载瘤动脉内放置一个越过动脉瘤颈的血管内支架（Neuroform支架等），再通过支架网眼将微导管插入到动脉瘤腔内，放置微弹簧圈从而闭塞动脉瘤，并防止微弹簧圈突入载瘤动脉内。优点：支架被永久性放置，弹簧圈完全限制在支架与动脉瘤囊之间，防止了弹簧圈经瘤颈突入载动脉瘤；支架可减弱血流对动脉瘤腔的冲击，降低术中动脉瘤破裂的发生几率；支架放置未阻断载瘤动脉，大大降低了脑缺血发生的概率。缺点：支架始终为一种异物，永久放置可能诱发载瘤动脉内血栓形成，导致脑缺血或脑梗死的发生。
双微导管技术：双微导管技术主要对颅内宽颈动脉瘤效果佳，在操作过程中，出现弹簧圈不稳定或危及载瘤动脉的迹象时有很大帮助。操作方法主要是在宽颈动脉瘤内同时置入两根相同的微导管，交替送入弹簧圈，观察弹簧圈稳定后再解脱。优点：稳定性强，不容易突入载瘤动脉，提高手术成功率。缺点：由于操作技术难度大，发生出血并发症的几率也相对增加，术者需注意持续灌洗导管和系统肝素化。
3展望
近年来，血管内栓塞技术有了很大的扩展空间，随着导管技术和栓塞材料的不断改进,神经介入技术已经趋于成熟，其创伤小、成功率高、手术并发症小等特点已经逐渐得到认可，成为治疗颅内宽颈动脉瘤的重要方法及主要手段之一。血管内治疗器械的未来,从输送系统的继续改良,到血管内窥镜与微导管、微导丝的结合,到血管内导航,再到输送系统的人工智能化系统,可能成为合理的发展趋势。在动脉瘤尚未破裂之前及早发现，破裂后尽早明确诊断并及时进行外科治疗以防止再次出血,是临床医师的重要任务。合理培养专业人才队伍，进一步改进手术设备和提高显微手术技巧，积极研发新型材料，对颅内动脉瘤治疗有重要意义。
参考文献
[1]杜彦李，李雨.CTA血管成像在颅内动脉瘤诊断中的研究与应用[J].中国现代医学杂志，2009；19（18）.
[2]MayerPLAwardISubarachnoidhemorrhageandachoirsinging[Letter].JNeurosurg，1994，81：159-160.
[3]王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1998,4（28）：583-624.
[4]MolyneuxAJ,KerrRS,YuLM,etal.Intemationalsubarachnoidaneurysmtrial(ISAT)ofneurosurgicalclippingversusendovascularcoilingin2143patientswithrupturedintracranialaneurysmsarandomizedcomparisonofeffectsonsurvival,dependency,seizures,rebleedingsubgroupa,andaneurysmocclusion[J].Lancet,2005,366(9488):783-785.
[5]张更申，吴国彪，范振增，等.颅内破裂动脉瘤手术时机和预后关系[J].脑与神经疾病杂志，2008,16（6）：713.
[6]MolyneuxAJ,KerrRS,YuLM,etal.Intemationalsubarachnoidaneuryamtrial(ISAT)ofneurosurgicalclippingversusendovascularcoilingin2143patientswithrupturedintracranialaneurysmsarandomizedcomparisonofeffectsonsurvival,dependency,seizures,rebleedingsubgroupa,andaneurysmocclusion[J].Lancet,2005,366(9488):809-817.
[7]RossYB,BeenenLF,GroenRJ,etal.Timingofsurgeryinpatientswithaneurismalsubarachnoidhemorrhage:rebleedingisstillthemajorcauseofpooroutcomeinneurosurgicalunitsthataimatearlysurgery[J].NeurolNeurosurgPsychiatry,1997；63：:490.
[8]王忠诚，主编.神经外科学[M].武汉：湖北科技出版社，2005：776-777.
[9]张更申，吴国彪，范振增，等.颅内破裂动脉瘤手术时机和预后关系[J].脑与神经疾病杂志，2008,7(1):1-3.
[10]刘建民.加强基础和临床研究提高颅内动脉瘤治疗效果[J].中华神经外科疾病研究杂志，2008,7（1）：1-3.
[11]朱刚，陈志，缪洪平，等.血管内栓塞治疗颅内动脉瘤及其并发症的防治[J].第三军医大学学报，2005,27（17）：1782-1784.
[12]GaryJ,RedekopA.MicrosurgicalClippingorEndovascularCoilingforRupturedCerebralAneurysms[J].Stroke,2006,37:1352-1353.
[13]蒋定尧.积极稳妥地开展颅内动脉瘤血管内介入治疗[J].现代实用医学，2009；21（5）：422.
[14]KoivistoT,VanninenR,HurskainenH,etal.Outcomesofearlyendovascularversussurgicaltreatmentofrupturedcerebralaneurysms:Aprospectiverandomizedstudy[J].Stroke,2000;31(10)：2369.
[15]宋锦宁，刘守勋，鲍刚，等.未破裂颅内动脉瘤的临床特点及血管内栓塞治疗[J].中华神经外科疾病研究杂志，2006；5（6）：510.
[16]LefkowitzMA,GobinYP,AkibaY,eral.Balloon-assistedGuglielmidetachableclilingofwide-neckedane-urysms.PartII[J].Clinicalresults.Neurosurery,1999，45:531.
[17]NelsonPK,LevyDLBalloon-assistedcoilembolizationofwide-neckedaneurysmoftheintemalcarotidartery:medium-termangiographicandclinicalfollow-upin22patients[J].AJNR,2001,22(1):19-26.