广东药科大学附属第一医院血液内科510000
摘要：PICC是上个世纪90年代初由美国引入我国的静脉技术，该项技术的引入对于维持静脉通畅及预防静脉炎有着极大的帮助，并受到各大医务人员及患者的欢迎。本文首先对PICC置管后出现导管堵塞的主要原因进行分析，包括血凝性堵塞、非血栓性阻塞、接口处污染、机械性阻塞等；其次对护理集束干预策略进行分析，包括选取正确的部位置管、脉冲式正压封管、血凝性以及非血凝型导管堵塞护理预防、建立PICC置管系统的管理机制、安排合理的护理流程以及做好日常的维护、要做好关于紧急护理的各种措施等，最后进行总结。
关键词：PICC置管；堵塞原因；护理；对策
PICC置管主要是经外周静脉途径置管至中心静脉的导管[1-2]。在一般情况下，PICC主要应用于需要进行长期输液治疗的患者，这种患者的静脉条件普遍可能都会比较差，因此需要进行PICC置管的治疗。同时，当患者需要长期卧病在床进行治疗或者是在治疗期间需要使用刺激性比较大的药物进行治疗时，也是需要进行PICC置管的治疗的。在这种情况下，患者使用PICC置管能够保护患者周围的血管，降低可能出现静脉炎的情况，还能够进一步减少反复注射的痛苦。但是，PICC导管广泛应用的同时部分患者在进行PICC置管治疗后会出现导管堵塞的情况。随着近些年来，这种并发症开始受到人们的重视开始，人们通过研究发现有效的护理工作能够大大降低PICC置管堵塞的发生概率。接下来，本文也将对此进行进一步的详细解说。
1关于在进行PICC置管后出现导管堵塞的主要原因分析
通过对以往出现PICC置管后导管堵塞患者进行分析总结得出，造成导管堵塞的主要有如下的几种原因。
1.1血凝性堵塞
患者会发生管腔内的血凝性堵塞的主要原因有以下：①导管回血与导管尖端到达位置有关[3]，导管末端不位于上腔静脉段又或位于T1-2这些过浅的位置会导致血管回血的现象，回血的情况加大管腔内血凝性堵管的可能；②胸腔内的压力发生改变，如患者剧烈咳嗽、用力排便、肿瘤引发的剧烈疼痛等；③患者的体位发生改变或者在输液的过程当中压力发生改变，如患者手持补液如厕，过程中补液位置低于导管位置，输液结束后输液袋发生滴空等现象的发生都是有可能造成血凝性堵塞的原因[4]；④疾病引起患者血液高凝状态，特别是长期卧床、肿瘤又或者手术后的患者；⑤选用置入的PICC导管过粗。
1.2非血栓性阻塞
发生非血栓性阻塞的状况主要分为四种：
第一，对于胃肠外营养支持的患者，在通过血液进行营养支持的时候，由于营养液分子量较大而且需要进行长时间的滴注，在这种情况下，导管就极易出现堵塞的情况；
第二，当脂肪乳剂与静脉营养液中的钙磷发生反应的时候，就会形成磷酸盐等沉淀物，这些沉淀物会造成阻塞PICC管的情况出现；
第三，在进行PICC置管后，极易对血管壁上皮细胞造成机械性的损伤，从而导致血管壁上皮细胞形成机械性损伤，局部的血管也会发生相应的炎症反应，当出现炎症反应的时候就会造成出现沉淀物的情况，沉淀物就极易会造成导管堵塞的情况出现了；
第四，药物PH值发生改变与药物之间进行相互作用的时候，也会造成导管的堵塞；
1.3护理人员导管维护不当
输注浓度过高、有配伍禁忌的液体又或者长期输液的时候未予定时及时的冲管、冲封管的操作不规范都会造成导管阻塞的发生。
1.4纤维蛋白鞘的形成
由于在进行置管过程当中皮肤组织粘附于导管上、置管后血液中的蛋白沉积、PICC导管作为异物留置在血管中对血管的刺激反应等，置管后在PICC的表面容易形成纤维蛋白，目前暂未有对纤维蛋白鞘形成的机制有统一定论，这些纤维蛋白鞘的形成引起PICC导管功能障碍、血栓形成、感染等问题，加剧PICC导管的堵塞[5]。
1.5机械性阻塞
机械性阻塞产生的主要原因是：①在导管置管后患者的体位发生改变时导管出现窝折；②当导管的尖端没有达到理想的位置的时候造成导管推注不畅；③导管穿刺口位置刚好在活动较多的关节处时会大大加剧导管体外固定难度，如在手肘窝处，当固定不佳的时候容易出现导管打折扭曲；④病人的卧坐的姿势不当等等。
2护理集束干预策略
关于PICC置管后发生导管堵塞的时候主要的针对性护理可以归结为以下几点。
2.1选取正确的部位置管
首选的穿刺部位应该选取直静脉、静脉瓣少的部位，可将上臂肢体按长度平均分为三部分，优先选择双侧上臂三分之一中间段肢体穿刺，这段部分肢体留置PICC导管便于体外固定的同时可以减少手臂活动造成的导管扭曲，减少PICC机械性堵管；其次留置导管的静脉可以首选贵要静脉、肘正中静脉，再次可进行选取的部位为头静脉[6]。因为，在专家学者的研究过程中发现，在选取贵要静脉、肘正中静脉进行穿刺出现尖端异位现象较少，穿刺成功率大，PICC导管出现堵管几率较其他血管小。
2.2正确的正压、脉冲封管
在PICC的置管过程当中要保持导管尖端的位置是正确的，然后使用正压、脉冲封管。护理人员选用正确容量的封管液体(严禁使用10ml以下的注射器进行封管），根据留置导管的种类选用正确的封管液，正确掌握正压、脉冲的冲管方法，至少每7天进行PICC敷料更换、导管冲封管维护，管道的维护必须严格无菌操作。我们不能小看PICC导管的护理维护，因为这些问题的注意都能够在一定程度上通过护理的手段有效的防止出现PICC置管后出现的导管堵塞的情况。
2.3血凝性导管堵塞护理预防措施
置管后指导患者进行肢体锻炼，血栓高发的患者置管后可预防性使用药物，该类患者可适当加强肢体锻炼，可从握拳、松拳、到旋腕再到屈肘、抬臂等循序渐进，卧床休息时勿压迫置管处肢体，避免提重于5kg的物体，指导患者勿手持补液下床活动，避免药袋位置低于导管位置，如有反复咳嗽、呕吐等的情况会造成导管内血液回流造成血凝性堵管，护士要加强观察，同时指导患者做好自我监测如发现导管内有回血及时通知护士进行冲管。
2.4非血凝性导管堵塞护理预防措施
置管钱护士评估患者情况，减少反复穿刺，首先要选择适宜的导管材质、大小型号，然后在置管前要进行充分正确的导管冲洗工作，注意冲洗无菌手套中的滑石粉。置管后长期输液需要加强巡视，保持输液通畅，同时需要按时进行冲管，输血后、采血后、输注高浓度、分子大等液体后进行及时的冲封管，合理安排输液先后顺序，严格的遵守药物配置的禁忌，有配伍的液体两袋液体输注中间需要适当的溶液冲管间隔，至少24小时进行输液器的更换[7]，当出现推注尚通畅但回抽不出血液怀疑时纤维蛋白鞘时应尽早进行处理。妥善固定PICC导管，各班注意加强PICC导管交接，冲封管时注意导管是否有出现窝折、盘绕的情况，避免暴力冲管。
2.5建立PICC置管系统的管理机制
建立PICC置管系统的管理机制是有效降低PICC堵塞的重要手段。建立完善有效的管理办法，加强对业务人员的培训，提高其相对应的业务水平，从而有效的降低出现导管堵塞的可能性。加强有关PICC的相关知识的培训工作势在必行。
2.6安排合理的护理流程以及做好日常的维护工作
首先在置管前后应该和患者及家人进行相关知识的专业讲解，使得患者及家人能够保持一个比较轻松的状态。在置管后管床护士应加强导管交接工作，观察导管的固定情况是否良好、有无出现松动的情况，每次导管维护注意登记PICC导管维护手册，在做好日常工作的维护的同时也要做好消毒工作，注意防止出现堵管、感染。做好患者出院后PICC维护指导工作，加强健康宣教以及导管维护追踪跟进，指导患者出院后至少7天到有导管维护资格的医院进行敷料更换以及导管冲管工作，如敷料出现松脱、导管内见回血、导管接头掉落等情况应马上就医处理。
2.7要做好关于紧急护理的应急处理
除了在面对普通问题要进行预防护理之外，还要做好相应的有关于紧急护理的各种措施。当患者出现紧急的突发状况的时候，护士要具有良好的判断能力，知道在遇到各种不同的突发状况时，应该要如何应对[8]。护士要知道导管出现堵塞、导管断裂等的处理办法，如果患者PICC导管堵塞时应首先排除患者导管体外段有无打折、扭曲等异常，经判断后确定PICC出现堵塞后应尽早进行尿激酶通管工作。
3结语
通过以上的总结分析我们可以得出在PICC置管后发生导管堵塞可能的具体原因有很多，但是并不是完全没有办法处理的。有很多护理预防工作可以做在前面，以此来降低出现导管堵塞的概率，但是在面对问题的时候我们还需要具体问题具体分析。因此，我们在日常的工作当中，最好要能做到在出现状况之前就能够有先将问题预防处理的能力。在PICC置管后导管发生堵塞的问题研究上我们还需要有很长一段路需要走，一定不能够掉以轻心。
参考文献:
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