王丽坤（山东省烟台市长岛县人民医院山东长岛265800）
【中图分类号】R587.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）44-0226-02
1临床资料
患儿，女，12岁。因发热3天，咽痛1周，呼吸困难、周身乏力2天，腹痛、憋气加重1小时入院。患儿10天前受凉后发热，体温38.5℃左右，口服对乙酰氨基酚、阿莫西林、阿奇霉素，3天后烧退。近1周感咽痛，2天前轻微呼吸困难、周身乏力。于1小时前憋气加重、伴腹痛，急来诊，门诊肌注654-2后腹痛缓解。患儿既往身体健康，入院查体：体温36.5℃，脉搏140次/分，呼吸35次/分；神志清，呼吸深长，双肺呼吸音清；心率140次/分，律齐，无杂音；腹软，肝脾不大，肠鸣音正常。实验室检查：WBC31.5×109/L，Hb144g/L，Gran20.7×109/L，Lymph8.3×109/L，Mid2.5×109/L，PLT169×109/L，谷草转氨酶17.7U/L，谷丙转氨酶15.7U/L，乳酸脱氢酶220U/L，肌酸激酶67U/L，淀粉酶111U/L，葡萄糖35.43mmol/L，CPR3.7mg/L，K5.10mmol/L，CO2-CP9.3mmol/L，尿酮呈阳性，胸腹透未见异常。初步诊断为I型糖尿病，糖尿病酮症酸中毒。立即静脉点滴胰岛素每小时0.1u/kg，并补液纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，积极控制感染。2小时后憋气、呼吸深长明显好转，5小时后血糖降至13.3mmol/L，第3天DKA完全纠正，半月后出院。
2讨论
儿童糖尿病以Ⅰ型糖尿病为主，系胰岛β细胞破坏，胰岛素分泌绝对不足所造成，必须使用胰岛素治疗，典型临床表现为多饮、多尿、多食和体重减轻，但有些患者无上述典型症状，仅因合并感染同时伴酮症酸中毒，患儿病史不易采集，常被误诊为其他疾病，特别是有感冒病史，之后出现憋气易诊断为肺部疾病和心肌炎，故在原因不明的呼吸困难情况下，应考虑到糖尿病酮症酸中毒，可选择快速血糖、血气分析等简单快捷的检查协助诊断，以免耽误治疗。酮症酸中毒迄今仍然是儿童糖尿病急症死亡的主要原因，对糖尿病酮症酸中毒必须针对高血糖、脱水、酸中毒、电解质紊乱和可能并存感染等情况制定综合治疗方案。密切观察病情变化、血气分析、尿糖中糖和酮体的变化，随之采取相应措施。治疗上补液是本病抢救成功的一个重要因素，在组织灌注不足时，胰岛素不能充分发挥作用，及时纠正失水有助于血糖下降及消除酮体。输液开始的第1小时按20ml/kg快速静滴0.85%氯化钠溶液，第2～3小时按10ml/kg静滴0.45%氯化钠溶液，要求在开始12小时内至少补足累积损失量的一半，在此后的24小时内，可视情况按60～80ml/kg液体输入。小剂量胰岛素静脉滴注治疗是治疗糖尿病酮症酸中毒最简便有效安全的方法。首先静脉推注胰岛素0.1u/kg，然后按每小时0.1u/kg匀速输入，输入1～2小时后复査血糖以调整输入量，血糖下降速度一般以每小时降低3.9～6.1mmol/L，当血糖﹤17mmol/L时，应将输入液体换成含0.2%氯化钠的5%葡萄糖，并停止静滴胰岛素，改为皮下胰岛素注射。再次为积极纠正电解质及酸碱平衡失调，对酮症酸中毒不宜常规使用碳酸氢钠溶液，仅在血pH﹤7.1，HCO3-﹤12mmol/L时可按2mmol/L给予1.4%碳酸氢钠溶液静滴，先用半量，当血pH≥7.2时即停用，避免酸中毒纠正过快加重脑水肿。患儿开始排尿后在输入液体中加入氯化钾溶液并应监测心电图或血钾浓度。