王树伟1张海燕2刘大勇3杨伟4李轶鹏5
吉林医药学院附属医院132013
摘要：目的：探讨胸腔镜下行胸膜纤维板剥脱的临床疗效。方法：选取2015年9月-2016年9月30例包裹性胸腔积液行胸腔镜手术的患者。结果：26例患者成功行全胸腔镜下胸膜纤维板剥脱术，3例患者行胸腔镜下辅助小切口手术治疗。1例转开胸治疗。结论：胸腔镜下行胸膜纤维板剥脱术适合胸膜增厚在1.0cm以下，胸膜无明显钙化的患者。手术创伤小，出血少，术后患者恢复快，值得推广。
关键词：胸腔镜包裹性胸膜炎；胸膜纤维板剥脱术
一般资料
选取2015年9月-2016年9月30例包裹性胸腔积液行胸腔镜手术的患者。其中男性18例，女性12例.年龄19-65岁，平均年龄46岁。结核性包裹性胸腔积液患者25例，慢性脓胸患者5例。合并有糖尿病患者8例。25例接性胸炎患者19例患者胸膜增厚在1cm以内，胸膜无钙化。6例患者胸膜钙化，胸膜纤维板增厚在1cm以上，胸膜增厚最大直径约2.0cm。30例患者病程在1-18月，平均病程3.5个月。
方法
所有患者行双腔管麻醉，健侧卧位。通畅以患侧腋中线第7肋间为探查孔，第6肋间腋前线和腋中线之间为第一操作孔。根据胸腔镜探查及粘连程度决定第二操作孔的位置，多数在第5肋间腋前线。探查孔探查胸腔内壁层纤维板粘连不紧密，可用小纱布球钝性分离，游离，电凝纤维条索。向第一操作孔方向钝性分离纤维板。打通操作孔及第一操作孔后在决定第二操作孔的位置，以方便手术为主。若胸腔镜探查见胸膜闭锁，胸腔镜无法探入胸腔。可用手指钝性分离胸膜，第二操作孔和探查孔的直径距离以2个食指的长度为宜，打通后尽量向周围游离，可用卵圆钳加小沙球向周围游离，注意避免损失纤维板增生血管引起大量渗出。
结果
26例患者成功行全胸腔镜下胸膜纤维板剥脱术，3例患者行胸腔镜下辅助小切口手术治疗，其中2例为结核性包裹性胸膜炎，1例为慢性脓胸患者，胸膜纤维板厚度均超过1cm，部分胸膜纤维板钙化。1例转开胸治疗，该患者为结核性胸膜炎患者，胸膜腔钙化，粘连紧密无法分离，而且术中出血较多，转为常规开胸治疗。26例行胸腔镜手术的患者术中出血少，术后疼痛较常规开胸手术疼痛减轻，术后患者耐受性较好。术后复查胸CT手术效果理想，患者恢复快，住院时间缩短。
结论
胸腔镜下行胸膜纤维板剥脱术适合胸膜增厚在1.0cm以下，胸膜无明显钙化的患者。手术创伤小，出血少，术后患者恢复快，值得推广。
讨论：
目前，结核性胸膜炎是引起感染性胸腔积液的主要原因，其次是细菌感染引起的胸腔积液。结核性胸腔积液早期为浆液性渗出，经过一段较长时间，部分患者由于种种原因，形成包裹性胸腔积液，胸膜纤维板形成，药物难以进入包裹腔内形成包裹性胸膜炎后胸腔闭式引流的效果目前存在争议[1.2]而且出现包裹后胸腔积液分隔，需要彩超定位行穿刺术，引流效果不理想。单纯抗结核难以治愈，内科治疗疗程长、疗效差、对肺功能影响大，需手术治疗［3.4］胸膜纤维板剥脱术是治疗结核性包裹性胸腔积液的首选方法。而开胸常规手术创伤大，患者痛苦。电视胸腔镜手术治疗视野良好.对于术中发现胸膜小结节可以切除活检作病理明确病变性质[5]并同时可作细菌培养及药敏试验指导术后治疗[8]。
一般认为纤维素期脓胸（Ⅱ期）是公认的VATS治疗的最佳适应证［6］.但是26例行胸腔镜手术的患者有23例患者胸CT上发现壁层胸膜增厚，伴有胸腔积液分割。术中对于壁层粘连重难分离的患者，我们采取保留部分壁层胸膜，完全剥离脏层胸膜的方式手术，尽量促进肺组织膨胀，消灭残腔，术后效果良好。所以临床分期不能作为手术的绝对标准，而且胸腔炎患者常常是不同时期表现在同一侧胸腔上。
我们总结认为，胸腔镜下行胸膜纤维板剥脱术适合胸膜增厚在1.0cm以下，胸膜无明显钙化的患者。手术创伤小，出血少，术后患者恢复快，值得推广。
参考文献：
[1].KheirF，ShawwaK，AloklaK，etal.Tunneledpleuralcatheterforthetreatmentofmalignantpleuraleffusion：asystematicreviewandmeta-analysis.AmJTher2015.[Epubaheadofprint].
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