（1浙江大学医学院浙江杭州310000；2浙江省宁波市医疗中心李惠利医院心胸外科315041）
【中图分类号】R542.4+1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)21-0070-02
【摘要】目的总结感染性心内膜炎的外科治疗经验。方法1999年4月至2009年6月，我院120例IE患者在接受内科抗感染治疗同时采取积极的外科手术治疗。结果围术期死亡1例，远期IE复发死亡2例，其余患者经随访，心功能均恢复至I～级。结论外科手术治疗感染性心内膜炎是一种有效的治疗措施，它降低了感染性心内膜炎的死亡率。正确掌握手术时机，彻底清除感染病灶，恢复瓣膜功能以及围手术期应用有效抗生素是提高感染性心内膜炎治愈率的关键。
【关键词】心内膜炎感染性心脏外科手术
感染性心内膜炎（infectiveendocarditis,IE）是一种严重的心脏疾病，其病变部位主要位于心脏瓣膜，常导致心脏功能明显损害。我院1999年4月～2009年6月共手术120例IE患者，现报告如下：
1材料与方法
本组男性83例，女性37例；年龄13～70岁。术前均有畏寒、发热病史，并有不同程度贫血及血沉加快现象。术前心脏彩超检查发现心内赘生物88例，合并主动脉瓣病变80例，二尖瓣病变45例，肺动脉瓣病变10例，三尖瓣病变5例；室间隔缺损28例，房间隔缺损1例，乏氏窦瘤破裂15例，动脉导管未闭8例，左心房粘液瘤1例。术前心功能（NYHA）I级6例，II级32例，III级61例，IV级21例。
本组病例患者在找到病原菌前常规应用青霉素及庆大霉素静脉注射，在血培养或赘生物培养找到病原菌后，可改用敏感抗生素。抗生素应用疗程：静脉用药从术前、术中一直到术后4～6周。在抗感染治疗同时，积极准备手术治疗。其中24例在感染或心力衰竭未能控制下行急诊手术，44例在未完全控制下行亚急性手术，52例行择期手术。手术均在常规体外循环下进行，打开心腔后先清理赘生物、被感染的瓣膜组织及瓣周脓肿等，用电凝逐一电灼，再用浓碘伏液涂擦瓣环及赘生物附着点，并用冰盐水反复冲洗，但应避免用稀释碘伏液直接冲洗心腔。
2结果
围术期死亡1例（死亡率0.83％），患者因严重心内膜炎，术前发生细菌性脑栓塞，急诊行四个瓣膜置换术，术后早期恢复良好，术后6d死于大面积脑出血。1例出院后1个月IE复发死亡。另有1例于术后1年6个月IE复发在外院手术时死亡。其余患者经随访，心功能均恢复至I～II级。
3讨论
有效治疗IE的目的是要彻底清除致病菌，矫治侵入性、破坏性病灶及原有心脏疾病。近年临床实践证明，单纯内科治疗死亡率高达50％～90％，在抗感染的同时采用积极的外科干预治疗可使死亡率降低至8.3％～14％。与手术死亡率相关独立危险因子包括年龄、女性患者、二次手术(置换瓣膜感染)以及中风病史。充血性心力衰竭是感染性心内膜炎最常见的死亡原因。
IE多发生于先天性或风湿性心脏病变者，最多累及主动脉瓣，其次累及二尖瓣。根据患者原有心脏病病史，有明确的感染表现，血培养阳性，心脏彩超检查发现心内赘生物，IE诊断并不困难。但是临床上血培养阳性率较低，心脏彩超诊断价值优于血培养。若心脏彩超发现心内赘生物或瓣膜穿孔，即可诊断为IE。对于原无心脏疾病史者，短期内出现主动脉瓣明显返流，左心衰难以控制且有贫血表现者，应高度怀疑IE存在。本组有3例紧急手术者，均无心脏病病史，也无明显感染病史，术中证实IE引起主动脉瓣穿孔。
IE的外科治疗主要取决于感染的部位,目标是彻底清除感染病灶;恢复瓣膜正常功能;修复心脏畸形。其中,彻底清除病灶是避免术后心内膜炎复发的重要原则,术中良好的心肌保护是保证手术成功的关键。左心系统心内膜炎病情发展快,瓣膜受损严重,手术以瓣膜置换为主，右心瓣膜内膜炎较左心瓣膜为轻,采用瓣叶修补,多可矫正关闭不全。
瓣膜替换手术后IE复发是引起死亡的高危因素，本组2例远期死亡均死于IE复发。本组全部采用机械瓣替换,术中注意彻底清除病变组织，对散在细小赘生物用电灼处理，浓碘伏反复涂擦及冰盐水冲洗,取得较好疗效。作者认为IE病人只要术中彻底清除感染组织,采用机械瓣行瓣膜替换术是合适的，如果人工机械瓣膜置换术后出现严重的心内膜炎，再次行瓣膜置换时宜用生物瓣以减少术后再次心内膜炎感染。作者强调术中不用稀释碘伏溶液直接冲洗心腔,避免碘伏溶液进入肺循环系统引起肺损伤。本组有2例因碘伏溶液直接冲洗心腔造成术后肺损伤,呼吸机支持3d才脱机。IE瓣膜替换术后大剂量敏感抗生素联合应用,且疗程足够也极为重要,我们术后常规应用4周。本组有1例因故术后静脉应用抗生素2周停药出院,2个月后IE复发导致死亡。
参考文献
[1]张希，孙培吾，童萃文，等.感染性心内膜炎急诊外科治疗.中华胸心血管外科杂志，2001，16：330-331.
[2]董超，孙立忠，王水云，等.活动期感染性自然心内膜炎的外科治疗.中华外科杂志，2005，03：358-361.