王世平
临朐县朐山医院山东潍坊262600
【摘要】有研究表明，肝硬化的形成除与病毒感染、慢性酒精中毒、自身免疫所致的特殊病理改变有关外，还与临床治疗策略偏差有重要关系。因此，对比三者发病机制及治疗策略的异同，从而探索治疗上的不同侧重点，并从不同角度有针对性地进行有效防治是十分必要的。本文从以下几方面对三者的诊治进展加以综述。
【关键词】肝硬化；诊断标准；治疗方法
【中图分类号】R657.3+1【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2015）-06-443-01
1诊断标准
1.1肝炎后肝硬化的诊断标准
肝炎后肝硬化，是由于感染肝炎病毒后逐步发展演变而形成的肝硬化，最常见的为乙型及丙型肝炎病毒感染所致。据世界卫生组织报导，全球约有3.5亿人为慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染者，而丙型肝炎病毒感染者约有1.7-2.0亿人。根据中华医学会病毒性肝炎防治方案，将需具备以下条件者即可诊断为肝炎后肝硬化：有慢性肝炎病史和（或）乙型、丙型肝炎病毒的抗原抗体标记或DNA检查阳性；有肝功能减退和门脉高压的临床表现，影像学检查支持肝硬化改变；除外饮酒等其它原因引起的肝硬化。
1.2酒精性肝硬化（ALC）的诊断标准
根据2006年中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组推行的《酒精性肝病诊疗指南》：长期大量饮酒史，每日摄入酒精量在40g以上，连续5年以上；临床上有肝功能减退及门脉高压的表现，影像学检查支持肝硬化改变；无肝炎病史，肝炎病毒学标记阴性；除外其它类型肝硬化。
1.3原发性胆汁性肝硬化（PBC）的诊断标准
根据2009年AASLD推荐的PBC诊断标准：存在胆汁淤积的生化学证据，主要是ALP升高；抗线粒体抗体（AMA）阳性；组织学上存在非化脓性破坏性胆管炎以及小叶间胆管破坏的表现。当满足以上三条标准中的两条时即可诊断PBC。如果AMA阳性，肝穿刺活检对于PBC的诊断并非必需，但有助于明确疾病的活动度及分期。
2治疗方法
目前，对于乙肝后肝硬化及酒精性肝硬化的治疗主要从病因治疗、抗纤维化治疗、并发症治疗、肝移植治疗及中医中药治疗等方面进行的。
2.1病因治疗
2009年欧洲肝病学会（EASL）发布的慢性乙型肝炎临床实践指南建议，无论患者HBeAg状态如何或治疗过程中是否发生HBeAg血清学转换，乙型肝炎肝硬化患者均应长期接受核苷（酸）类似物治疗。目前用于HBV感染者的核苷（酸）类似物主要有拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定和替诺福韦酯。对于酒精性肝硬化患者，绝对戒酒是首要任务。因PBC病因不明，尚无法做到对因治疗，以对症和支持治疗为主。饮食上以低脂、高糖、高蛋白为主。
2.2抗纤维化的治疗
（1）抑制肝脏炎症和免疫反应的治疗
对于急性酒精性肝炎所致肝纤维化，皮质类固醇具有一定的抑制肝脏炎症反应作用。但有研究显示皮质类固醇激素能促进肝炎病毒复制，且由于长期大量应用副作用较大，因此对于肝炎病毒所引起的肝纤维化则不宜皮质类固醇激素治疗。
（2）抑制肝星状细胞的启动与诱导其凋亡的治疗
肝星状细胞的启动是肝纤维化形成的中心环节，因此有效抑制肝星状细胞的启动或诱导其凋亡的治疗对于抑制肝纤维化治疗起到至关重要的作用。国外动物实验及临床研究结果提示，γ干扰素、肝细胞因子及α干扰素的应用对于抑制肝星状细胞活化，阻断肝纤维化进程有一定的作用。
（3）内皮素受体拮抗剂与抗氧化剂的应用
研究表明，维生素E、磷脂酞胆碱、水飞蓟宾及S腺昔蛋氨酸能有效减轻酒精性肝病的氧化应激反应，抑制TGF-β1介导的α1（I）胶原合成，阻断肝星状细胞的启动，从而抑制肝纤维化进展。大量的研究结果显示，肾素—血管紧张素类药物对于肝炎后肝硬化，尤其是合并高血压的肝炎后肝硬化患者有延缓肝纤维化进展的作用。
2.3并发症的治疗
（1）上消化道出血的治疗
引起肝硬化上消化道出血的原因主要有食管胃底静脉曲张破裂出血，另有30-50%的患者是由于肝硬化门脉高压性胃病所导致的出血。对于肝硬化食管胃底静脉曲张破裂所导致消化道大出血的治疗主要有药物治疗、内镜下硬化治疗及圈套治疗和介入及手术治疗。其中药物治疗方面：抑酸剂、非选择性β受体阻滞剂以及一些血管内皮因子、血小板衍生生长因子、一氧化氮等药物的治疗已经证明对上消化道出血的治疗有效。
（2）原发性肝癌的治疗
目前，原发性肝癌的治疗仍然是以手术切除为主加放、化疗为辅的综合治疗方式及局部介入消融治疗。近年来的分子靶向治疗及肝癌干细胞理论为肝癌的治疗提供了新的方向。分子靶向治疗主要是以肿瘤细胞中某些过度表达的分子为靶点，选择性注入有针对性的抑制剂，阻断与该标志性分子相关的信号转导通路，从而阻断肿瘤细胞增殖。
（3）肝肺综合症的治疗
吸氧或高压氧疗有助于轻型、早期肝肺综合症患者低氧血症的改善。对于肺动脉造影显示有孤立的肺动脉支形成的患者，可以进行栓塞治疗，提高氧分压。经皮颈静脉肝内门体分流术对于等待肝移植患者，可降低围手术期的死亡率。
（4）自发性腹膜炎的治疗
自发性腹膜炎的治疗主要是迅速有效的控制感染并加强营养支持治疗"有研究表明，至少连续5天应用三代头孢类抗生素（每12小时一次，每次2克）同时静脉输注白蛋白治疗自发性腹膜炎疗效确切。
2.4肝移植
对于晚期肝硬化患者，常规的治疗己经无法控制病情进展，只能通过肝移植来治疗。肝移植是目前肝硬化治疗最确切、有效的方法。国外一项关于肝炎后肝硬化与酒精性患者接受肝原位移植术后存活情况的随访研究显示，酒精性肝硬化患者9年存活率明显高于肝炎后肝硬化患者。
2.5中医中药治疗
有研究表明，中药在肝硬化的治疗中有一定的作用，尤其是在抗纤维化方面。国内研究发现抗肝纤维化比较有效的单味中药有丹参、黄芪、桃仁、冬虫夏草、当归等。
3展望
肝硬化是一种世界性疾病，目前肝移植是全世界肝硬化治疗最确切、有效的根治办法。但是由于经济原因、供体的选择以及移植后的免疫排斥反应等一系列问题，使得肝移植在临床的广泛应用受到局限。因此，对肝硬化的预防和并发症的治疗是目前临床上肝硬化治疗的主要环节。随着分子生物学的不断发展和人类基因组学的不断完善，肝纤维化的基因治疗已经呈现出良好的发展前景，因此，我们有理由相信肝硬化的逆转有望成为可能。
参考文献：
[1]李建生，刘文斌.肝炎肝硬化门脉高压症的治疗现状，实用肝脏病杂志，2006，9（6）：375—377.