湖南省衡阳市南华大学附属第一医院中医科421001
关键词：脑肠轴、五脏相关、肝脾论治、功能性消化不良
功能性消化不良（FunctionalDyspepsia）又称非溃疡性消化不良，系指除外了器质性疾病而见的持续性或反复发作性上腹疼痛，食后饱胀、腹部胀气、嗳气、早饱、厌食、恶心等上腹不适症状的一组临床症候群[1】。是临床最为常见的消化系统疾病。欧美流行病学调查发现，人群消化不良发病率为2l％一40％，其中40％～70％为FD[2l。FD发病机制尚未完全阐明，目前公认胃肠运动障碍，内脏敏感性增高，社会心理因素和生活事件与FD的发生、发展有关[3]。随着现代科学技术的发展，医学已从单纯医学模式到生物一医学模式转变到今天的社会一心理～生物一医学模式，情志致病越来越成为一个不可忽视的因素，因而对功能性消化不良患者运用情志疗法，也越发引起众多专家学者的重视。目前，国际通用的罗马Ⅲ标准强调了胃肠功能和动力、感知、中枢神经、脑肠轴及肠神经网络的关系，明确脑肠轴与功能性胃肠疾病密切相关[4]。
一肝脾与脑肠轴、脑肠肽之间的联系
脑肠轴是指位于食管、胃脏、小肠与结肠内层组织的鞘中，含有神经细胞、神经传递质、蛋白质和复杂的环行线路。肠神经系统是胃肠调节机制中的决定环节，肠神经系统是由于胃肠道、胆道及胰腺中所含的神经节及节问的神经纤维组成，控制着胃肠道的运动、分泌、血流及物质的转运功能，并把胃肠与中枢神经系统及植物神经系统联系起来[5]。肠道神经末梢释放的物质较为复杂，与运动有关的神经递质主要有血管活性肽、一氧化氮、乙酰胆碱、脑啡肽，三磷酸腺苷，生长抑素和五羟色胺等。目前已发现60余种脑肠肽，它们作为神经肽或神经内分泌或神经旁分泌物质，它们在胃肠运动的调节过程中相互影响，互为制约，共同对胃肠动力产生作用[6]。
大量的研究已经表明FD患者体内脑肠肽分泌紊乱，其中胃泌素、胆囊收缩素、生长抑素、血管活性肠肽、一氧化氮水平较正常人均升高；而P物质、胃动素明显低于正常人。刘芳[7]等认为CCK可作为脾虚证的一个客观性和特异性指标。陈代陆[8]、程林[9]等研究发现，FD患者空腹及餐后血浆CCK浓度均增高，FD患者主要表现胃电节律及胃肠运动紊乱；徐珊[10]通过实验研究发现主要有胃动素及胃泌素的表现异常，而且相关学者研究发现CCK参与参与胃胀时十二指肠脂质介导的消化不良症状的发生[11]。由此可见，肝脾均能通过作用脑肠轴从而改变脑肠肽在体内的分布。
二功能性消化不良从肝脾论治的理论依据
功能性消化不良属于中医“痞满”、“纳呆”、“腹满”、“反酸”、“便秘”等范畴本病多由情志不遂、饮食伤胃、劳倦伤脾、寒温失调等因素导致脾胃气机升降失常，临床多以七情内伤，致肝失疏泄，木郁土壅，运化功能减退，中焦痞塞不通，内生痞满所致，病位在脾胃，但与肝、胆等多个脏腑有密切的关系[12]，目前大多数学者认为肝失疏泄、脾失运化、胃失通降是其基本病机[13-14]。
中医学认为肝为起病之源，脾为传病之所。根据五脏相关理论[15]，肝脾二脏在生理上相互协调，互相为用；在病理上则相互影响。脾为阴土，主运化，其性阴滞，须依赖肝之疏泄，始能运化有度，此为“土得木而达”；肝为刚脏，体阴用阳，其性疏泄条达，且有赖于脾生化气血以滋养，才能刚柔相济，即“脾土营木”[16]。陈业强，凌江红[17]等通过总结脑肠肽在功能性消化不良（FD）中作用的研究现状，以传统中医理论和现代研究为基础分析从脑肠肽认识中医肝郁证的病理生理实质的可行性，并提出肝郁与FD病证结合研究的思路与假说。中医认为脾胃为气血生化之源，但肝主疏泄调节气机是脾胃正常升降的前提。祖国医学认为肝在五行属木，主升，主动，主疏泄，喜条达，恶抑郁，助脾之运化；脾（胃）属土，主运化，脾气宜清宜升，胃主受纳腐熟，胃气宜降宜和，脾胃共同完成机体对饮食物的消化吸收和输布功能。肝调畅一身气机为气机之枢纽，脾胃升降相合有赖肝气疏泄正常，全身气机通畅，因而脾胃的运化功能与肝的疏泄密切相关。此外肝主疏泄，还具有调理气机、调畅情志、通利气血的作用这相当于西医的神经-内分泌-免疫系统、血液系统消化系统等部分的功能集合[18]。李东垣云：“喜怒忧恐，损耗元气，脾胃气衰，阴火得以乘其土位”；清代叶天士在《临证指南医案》中强调：“肝为起病之源，胃为传病之所”。情志不畅伤肝，肝气郁结肝失疏泄，乘脾犯胃，除有精神情志异常外，常出现纳呆、嗳气、腹胀、脘腹痛、腹泻等消化不良症状，分别与FD的精神心理失衡和消化不良的临床表现相符。从而进一步印证了中医“肝主疏泄”的功能可能是调节脑肠肽的核心[18]。
三功能性消化不良从肝脾论治的临床应用
肝主疏泄，脾主运化；肝主藏血，脾主生血统血。肝与脾的生理联系，主要表现在疏泄与运化的相互为用、藏血与统血的相互协调关系。病理上肝脾病变相互影响。若肝失疏泄，气机郁滞，易致脾失健运，形成精神抑郁，胸闷太息，纳呆腹胀，肠鸣泄泻等肝脾不调之候。脾失健运，也可影响肝失疏泄，导致“土雍木郁”之证。临床上常表现出肝胃不和证及肝郁脾虚证。
1肝胃不和证
参照《中药新药临床研究指导原则》中肝胃不和证[19]的诊断标准主要临床表现胃脘疼痛胀满、痛窜两胁，纳呆、嗳气、烦躁易怒，泛酸、呃逆，不思饮食，每因情志变化而变化，舌质红或淡红，苔薄白或薄黄、脉弦或弦数。此属肝气郁结，横逆犯胃，肝胃不和。临床采用疏肝解郁，理气和胃之法。朱迪、李宏升等[20-22]运用疏肝和胃汤治疗功能性消化不良肝胃不和证其有效率明显优于单纯的西药各组。王海峰、邓荣达、陈伟[23-25]等运用柴胡疏肝散治疗功能性消化不良在症状改善方面明显优于对照组。李影华[26]运用四逆散加味治疗功能性消化不良肝胃不和证50例，其疗效优于吗丁啉组。杨学军[27]应用和胃逍遥汤治疗肝胃不和型功能性消化不良45例，临床疗效比较显著。此外吕英[28]等运用理气通降法治疗痞满肝胃不和证临床疗效观察总有效率90%。
2肝郁脾虚证
①脘腹胀满或疼痛（为必备）；②疲乏无力；③恶心欲呕；④失眠多梦；⑤舌质淡或淡红；⑥脉弦或弦细。次症：①纳差食少；②胸闷心烦；③大便溏或不爽；④嗳气泛酸。凡具备主证①+其它3项主症，或具备主证①+其它2项主证+2项次证，即可诊断为肝郁脾虚型[29]。叶学斌[30]、李顼[31]等运用健脾疏肝方治疗功能性消化不良肝郁脾虚型患者的胃排空时间明显缩短。王淑华[32]等运用疏肝降逆方加味治疗肝郁脾虚型消化不良总有效率92.8%，刘杰民[33]等应用腹安汤治疗肝郁脾虚型功能性消化不良80例，总有效率92.5%，显著高于对照组。且腹安汤副作用小，能有效改善患者胸脘痞满、纳差、烦躁易怒、神疲乏力等症状。王桐生[34]等运用柴胡疏肝散合四君子汤合方实验研究发现，其能，柴疏四君汤小剂量组血浆COR含量显著降低，柴疏四君汤小、中剂量组下丘脑CRH含量显著降低。而且临床研究发现柴疏四君汤治疗肝郁脾虚型功能性消化不良总有效率80.0%[35]。周俊亮[36]等运用加味四逆散治疗功能性消化不良肝郁脾虚证疗效确切，无明显不良反应。樊晓玲[37]等运用健脾舒肝汤治疗肝郁脾虚型功能性消化不良31例明显改善其临床症状，减少其复发率。此外还有相关学者应用疏肝健脾冲剂[38]、升降胶囊[39]治疗肝郁脾虚型功能性消化不良，其对于症状的改善比较明显。
四结论
现代医学对功能性消化不良没有特别有效的治疗方法及药物，反观中医药在改善其临床症状、减少其发病率及副作用等方面却大有可为。中医学强调整体观念及辨证论治，通过对肝脾相关理论及其与脑肠轴、脑肠肽之间的关系的探讨学习，使得肝脾相关理论对于了解功能性消化不良的发病机理显得尤为的重要突出。不但拓展了中医临床工作者在面对功能性消化不良患者时的临床思维；而且进一步丰富了五脏相关理论学说的内涵及其意义。随着现代科学技术的飞速发展，相信肝脾对脑肠轴、脑肠肽的具体作用机理也会日益趋于明朗化。有望通过调整肝脾功能从而有目的的去影响改变去脑肠轴、脑肠肽的变化，从而用来更好的服务于功能性消化不良的临床治疗。这将也是祖国医学与现代科学技术发展的一个新的结合点。
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基金项目：国家重点基础研究计划973课题（2009CB523002）
作者简介：刘辉（1985—）男，湖南衡阳人，2012年至今工作于南华大学附属第一医院中医科；
通讯作者：刘鑫，男，教授，硕士研究生导师，E-mail：308770038@qq.com