赵传萃（大兴安岭林业集团总医院骨外科黑龙江大兴安岭165000）
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2011)14-0313-02
脊柱结核的发病率正呈增加的趋势，传统上通常采用结核病灶清除椎体间植骨融合加支具外固定或前路病灶清除椎体间植骨融合后路内固定，在临床上存在着比较多的问题，如骨块植骨吸收、假关节形成、骨块塌陷折断、矫正角度丢失、后凸畸形加重、植骨块移位压迫脊髓、创伤大等严重并发症。
1资料与方法
1.1一般资料本组患者中，男性5例，女性3例；平均年龄为37.2岁（21～62岁）。病变累及椎体部位：L1及L32例，L1、2及L43例，L2、3及L51例，L2及L52例。所有患者都有腰背疼痛和下肢麻木感存在，并有体重减轻、午后低热及体力下降等结核中毒症状。按照Frankal分级：B级1例，C级2例，D级1例，E级4例。所有患者均有不同程度腰椎后凸畸形，腰椎后凸Cobb’s角为5°～40°，平均为21.5°。
1.2治疗方法
1.2.1术前准备
异烟肼、利福平、乙胺丁醇和链霉素四联抗痨3周。对存在营养不良情况患者（血红蛋白100g/L，白蛋白30g/L）给予静脉营养支持治疗。
1.2.2手术方法
患者气管插管全麻后取侧卧位，从有腰大肌脓肿或椎体破坏严重、椎管内受压严重侧进入。采用肾切口或低肾切口，经腹膜后入路。常规显露病椎及相邻正常椎体的腰大肌和椎体侧前方，结扎切断节段血管，彻底清除结核病灶，包括脓液、肉芽、死骨、残留的椎间盘及硬化骨，直至正常骨质。尽量做到既不残留结核病灶又充分保留正常椎体骨质。将脊髓前方致压物彻底清除，充分减压椎管。应用双氧水、异烟肼、生理盐水交替冲洗病灶。准备好植骨床，确定固定上、下椎体螺钉的入口点：上方距椎体上、后缘5mm处，下方距椎体下、后缘5mm处，钻孔方向与终板平行，偏离椎管向前倾斜5°～10°。旋入螺钉并撑开，以复位椎体高度，矫正后凸畸形。测量植骨床大小，取大块髂骨嵌入减压骨槽中，选择合适长度的前路钛板，连接固定，加压钳加压卡紧植骨，通过垫圈拧入上、下椎体相应固定螺钉各1枚，螺钉方向与侧向中线轴成5°～19°，C型臂X线机透视位置满意后，局部放置链霉素1g。放置引流管，逐层缝合。所切除病变组织送病理学检查。
2护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理：如果患者长期过度紧张使“肾上腺素皮质激素”增高，不利于对结核杆菌产生抵抗力，而有利于结核杆菌扩散。因此做好心理护理，减少患者对疾病的顾虑，使患者有一个稳定健康的心理状态对增强抵抗力有重要意义。
2.1.2加强营养，生活指导：合理安排饮食，鼓励患者进食足够热量，给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，避免辛辣和干硬的食物，必要时遵医嘱静脉滴注氨基酸、脂肪乳等药物，以增加营养，提高机体抵抗力和修复愈合能力。有烟酒嗜好者，劝其戒掉。指导患者如何深呼吸、咳嗽、咳痰及主动活动四肢。训练床上大小便。
2.1.3卧床休息是维护脊柱的稳定性，防止脊髓继续受压的主要保证：脊柱结核患者脊椎遭受破坏，有死骨形成，少许病例有脊髓受压的神经症状。因此，卧床休息可消除负重和体重对脊柱的压力。本组11例患者有脊柱后凸现象，定时翻身，预防压疮。
2.1.4止痛治疗：86例中有31例患者由于疼痛，不能卧床休息。口服止痛药物：如力美松或西乐葆，缓解疼痛，帮助休息，减少脊柱不稳定引起脊髓的神经症状。
2.1.5正规的抗结核治疗是手术治疗的先决条件：短程化疗是迅速消除传染性，阻断传播，治愈患者的首要措施。术前至少应用抗结核药物治疗2～3周。告知患者抗结核药物的不良反应及用药的注意事项，向患者及家属告知异烟肼和利福平应空腹时口服，同时服用利福平后尿液会变红。注射链霉素引起的不良反应，如有耳鸣、耳聋、咽发麻、头晕等，报告医生后给予对症处理。定期监测血沉及肝肾功。
2.2术后护理
2.2.1生命体征及伤口渗血的观察与护理：颈部手术后，伤口内血肿可压迫气道；麻醉反应所致的呕吐物可误入气道。床旁心电监测，密切观察患者生命体征的改变；备气管切开包于床旁，接负压吸引装置于备用状态。
2.2.2引流管护理：术后密切观察引流量的变化，如引流量多，且为鲜红色，及时告知医生;准确记录引流液的颜色、量及气味;引流物多而清亮时，应考虑脑脊液漏，须抬高床尾，让患者去枕卧位，询问患者是否有无头痛、头晕症状;同时注意加强抗感染治疗，防止椎管内感染。妥善固定引流管;改变体位时，先将引流管提起，卧位固定后，再将引流管置于最佳引流状态；每1～2h轻轻挤压引流管近端，防血块堵塞。置胸腔闭式引流管的患者还应训练肺功能。
2.3神经功能的观察及护理：术后密切观察双下肢的活动与感觉情况，有神经功能障碍者应与术前相比较，检查方法可让患者活动足趾或体会触摸感，发现异常，应立即报告医生，必要时，可通过高压氧或血肿清除术，让患者获得恢复。
2.4康复功能锻炼：病灶清除植骨同时行内固定目的是尽快恢复脊柱稳定性及脊柱功能，加快骨愈合。故术后早期进行功能锻炼较为重要。术后第一天护士协助患者做被动的直腿抬高练习，预防神经根粘连，每次双下肢交替抬高。指导患者做抬头、扩胸、深呼吸和上肢运动，股四头肌、踝关节活动等。第二天患者主动的直腿抬高练习，同时做膝、髋关节的屈伸练习，防止肌肉萎缩和关节强直。腰椎结核患者到临床症状消失后在医生指导下进行腰背肌功能锻炼。
3出院指导
3.1环境舒适：应尽量在阳光充足、空气新鲜、温度适宜的地方休息。
3.2坚持治疗：继续遵医嘱口服抗结核药物6～18个月，坚持早期、适量、规律、联合、全程的用药原则。同时注意保肝治疗。
3.3加强营养：多进高蛋白、高维生素、高热量的食物，使机体的抵抗力增强。
3.4继续卧床休息3～6个月，同时进行肢体功能锻炼：避免腰部施行暴力或者负重。因术后恢复期较长，故出院后的康复护理至关重要。
3.5门诊随访：每1～2个月复查血沉、肝肾功，警惕药物不良反应；复查X线，了解植骨块融合情况、内固定有无松动、有无窦道形成、畸形矫正丢失及截瘫者神经躬耕恢复情况；复查时接受医生康复指导，直至骨性愈合，完全康复。
脊柱结核不但在骨、关节结核中最多见，而且临床表现也较严重、复杂，并可造成严重并发症，甚至截瘫。手术治疗的目的是为了彻底清除病灶、解除脊髓压迫、矫正后凸畸形和重建脊柱的稳定性。应用内固定可使病变节段在术后即刻获得足够的稳定性，为脊柱融合和结核病灶的静止提供一个良好的力学环境。通过对脊柱结核患者的细心观察和护理，脊柱结核虽然病程长，治疗缓慢，认真作好手术前后的护理及术后康复指导，避免和减少并发症的发生，患者就会早日康复。