周莉
（安徽省六安市金安区妇幼保健院237000）
【关键词】多囊卵巢综合症治疗
【中图分类号】R711.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）10-0144-02
多囊卵巢综合症(PCOS)是妇科常见的生殖内分泌疾病，是以月经不调（月经稀发或闭经）、肥胖、多毛、不孕和黑棘皮症以及乳房萎缩趋势为主要临床表现，以卵巢囊性增大为病理特点，以雄激素过多、高胰岛素血症及胰岛素抵抗、LH/FSH比值升高和持续性无排卵为内分泌特征的多态性的综合征。育龄期妇女的患病率为5％～10％[1]，其发病原因尚无定论?[2]?。PCOS伴随女性一生，具有反复性、难治性、终身性特点，是目前辅助生殖技术领域研究的热点及难点。鉴于PCOS女性排卵功能异常及不孕在该综合征的高发性，其治疗目的在于恢复月经和生育功能，防止子宫内膜病变。以下就PCOS的治疗加以综述。
1?一般治疗
大多数PCOS患者为超重或者肥胖，肥胖在PCOS女性中更多表现为脂肪分布不均匀呈向心性分布。她们通常有食物摄入过多、摄食行为异常(如吃饭不定时，偏好零食，吃饭太快)、运动不足等不健康的生活方式，降低体重是非常必要的。严格限制热量摄人、动员体内储存的能量释放、减少体内脂肪贮存量可降低胆固醇、改善血脂，提高机体的胰岛素敏感性，从而改善高雄激素，促进排卵。减轻自身体重的5％～10％即可表现明显的临床改善，包括排卵的恢复、改善克罗米芬抵抗状态、增加糖耐量和胰岛素敏感性及降低自然流产率、提高活产率等[3-4]。
2?内科治疗
2.1促排卵治疗
2.1.1克罗米芬（CC）
目前仍是治疗多囊卵巢综合征的首选药物，在月经第五天开始服药，50—150mg/d，连用5d。一般认为，克罗米芬诱导排卵的第一线方案至少应治疗6个周期，累计6个周期的活产率为50％～60％,多胎率约为10％[5]。在使用CC6个周期后患者如未怀孕，即可考虑使用其他的治疗方案，因为大约75％的患者怀孕是在使用CC最早的3个周期内。影响克罗米芬诱导排卵效果的因素包括肥胖、年龄及高雄激素血等，而卵巢体积和月经周期则可预测PCOS患者对于克罗米芬的反应性。约有20％的患者存在克罗米芬抵抗，这可能与没有得到纠正的肥胖、高雄激素和胰岛素抵抗等代谢紊乱状态有关。
2.1.2促性腺激素?
如果用克罗米芬促排卵效果不佳者，可和人绝经期促性腺激素(HMG)联合用药，方法是从月经的第5d开始，口服克罗米芬50mg/d，共5d，月经的第9d开始B超监测卵泡，若第9d仍无优势卵泡，予HMG150U/d，在卵泡生长至18～24mm时停用,并一次肌注HCG5000～10000U，以促进卵泡的排出。单用HMG的常规用法：月经第5天开始每日肌注HMG75IU，根据B超监测卵泡发育情况增减用量，当优势卵泡直径达16mm时肌注HCG5000～10000IU诱发排卵。常规用药妊娠率低于30％、多胎率高于30％，多囊卵巢过度刺激综合征(OHSS)发生率可达23％。当有3个卵泡发育大于17mm时应停用HCG，以免OHSS发生。
2.1.3来曲唑（letrozole)?
来曲唑是一种非甾体类芳香化酶抑制剂，通过抑制芳香化酶的活性，阻碍雄激素向雌激素的转化，降低机体内雌激素水平，解除雌激素对下丘脑和(或)垂体的负反馈作用，继而促进卵泡的发育和排卵。用药方法是月经的第5～l0天，每天口服2.5～5.0mg。Badawy等[6]认为，PCOS患者口服来曲唑10日疗法较5日疗法可诱发更多的排卵和随后的妊娠。Abu等[7]研究认为，对于CC抵抗的PCOS患者，在促排卵和受孕方面，比较单用来曲唑与二甲双胍+CC，两种方法都是有效的，治疗效果无明显差别。
2.2高雄激素治疗
2.2.1口服避孕药?
达英-35是醋酸环丙孕酮和乙炔雌二醇的复合制剂，具有较强的抗雄激素，抗促性腺激素和孕激素作用。其作用机制是竞争雄激素受体抑制5a-还原酶，加快睾酮的清除，增加肝脏性激素结合球蛋白(SHBG)的浓度，改变高雄激素症状。用法：自然月经或撤退出血的第5天开始服用达英-35，每日1片，服用21天，连用3～6个周期。一般在3个月后，LH／FSH明显改善，以后用CC、HMG诱导排卵，效果较好。如果达英-35治疗6个月后，高雄激素仍未缓解，需联合其他药物治疗，如螺内酯、糖皮质激素和胰岛素增敏剂等。其他常用药物为复方去氧孕烯避孕片(商品名为妈富隆，marvelon)，避孕药可以保护子宫内膜的作用，免受无对抗的雌激素刺激[8]。
2.2.2螺内酯?
螺内酯是一种醛固酮拮抗剂和保钾利尿剂，也是雄激素抑制剂，能竞争雄激素受体而抗雄激素，并抑制5a一还原酶活性故可用于PCOS的高雄激素血症。螺内酯口服吸收好，主要在肝脏内代谢，代谢产物经肾脏和胆道排泄。用法：口服20mg／次，每天3次，每天最大剂量可达200mg，连续使用3～6个月。在治疗的早期患者可能有多尿表现，数天以后尿量会恢复正常。有肾功能损害患者的，应禁用或慎用该药。长期使用要注意血钾升高，肝功能不良等副作用。治疗期间应避孕，以免影响胎儿生殖器发育。
2.3胰岛素抵抗治疗?
二甲双胍(mefformin)目前治疗PCOS患者胰岛素抵抗的一线用药是二甲双胍，它可增加胰岛素在外周组织的敏感性，降低胰岛素水平，降低PCOS患者的高雄激素水平，改善卵巢功能，提高促排卵治疗的效果[9]。给药时常采用小剂量递增法以减少恶心、呕吐、腹泻等胃肠道副作用。常用方法为：500mg，每日2次或3次，治疗3～6个月。除此之外还可使用新一代胰岛素增敏剂格列酮类，包括曲格列酮、罗格列酮、吡格列酮等。
3?外科治疗?
对已婚不孕的患者，无其它不孕原因，对药物治疗无效，或如不能或不愿促性腺激素治疗可使用手术治疗。
3.1?腹腔镜下卵巢打孔术(LOD）
较之传统的开腹卵巢楔形切除术，手术创伤大、出血多、恢复慢，特别是术后粘连发生率高，疗效短暂，个别发生卵巢萎缩等，腹腔镜手术具有出血少，创伤小，疼痛轻，恢复快，住院时间短等特点。一般每侧卵巢打孔5～10个，直径约0.3—0.5cm，孔深0.4～0.6cm。有研究表明[10]，腹腔镜下卵巢打孔术可成功地诱发排卵并建立正常的月经周期，可缩短受孕时间，减少药物促排卵，术后妊娠率高，同时可以准确诊断解剖异常引起的不孕。加之腹腔镜的放大作用，可全面检查盆腔，避免遗漏微小的病灶。LOD可能出现的问题有：治疗无效、盆腔粘连、卵巢功能低下。
3.2?阴道B超引导下卵泡穿刺术(IMFA)?
PCOS患者对促排卵药物时有低反应，或卵巢过度刺激综合征OHSS趋势，且PCOS卵巢白膜异常增厚，易发生未破裂卵泡黄素化LUFS。以往出现多卵泡发育时只能放弃周期，采用?IMFA可解决上述问题。当多卵泡发育成熟后，经阴道超声引导下人工刺破3～8个成熟卵泡使卵子排出，避免了LUFS的发生；同时由于卵泡液内含有大量的雌二醇及OHSS相关细胞因子，吸出多余卵泡液，可降低体内此类相关因子的水平，减轻OHSS的发生，从而改善了PCOS患者内分泌状况和对促排卵药物反应性。经阴道B超下穿刺卵泡技术操作简便、损伤小、恢复快、并发症少，在未开展IVF—ET及IVM技术的医疗单位中，可以开展促排卵、卵泡监测、经阴道超声引导人工破卵术治疗PCOS、LUFS等排卵障碍性不孕症，结合夫精人工授精技术获得理想的结局[11]。
4?中医治疗
PCOS根据其主要临床表现为月经失调和不孕，当属中医妇科学“月经后期”、“月经过少”、“闭经”、“不孕”等范畴。病机以肾虚为本，痰实为标。学界比较一致的认识是该病的病因病机较为复杂，涉及肾、脾、肝三脏功能失调，并有痰湿、瘀血等病理产物使肾一天葵一冲任调节功能紊乱。无论辨证分型治疗、还是周期治疗，均离不开补肾、化痰、疏肝、活血四大法则[12]。辨证论治与辨病治疗相结合，同时遵循女性特有的生理周期治疗，方能奏效。但单纯用中药治疗本病病程长、疗效慢，有些患者难以长期接受。中西药联台应用则可以取长补短，标本兼治，在一定程度上减轻西药对卵巢的刺激，大大提高受孕率，且可以明显缩短病程，是一条可值得进一步探索的治疗途径。
综上所述，PCOS患者首先控制体质量；促排卵的同时还需治疗高雄激素及高胰岛素血症；还可以用手术的方法进行治疗，恢复排卵。PCOS目前尚无根治的办法，其与糖尿病、高血压、心血管疾病、子宫内膜癌等的关系越来越受到关注，单纯促排卵与妊娠已远不能适应临床的需求，探索出有效的根治办法是以后研究的方向。
参考文献
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