张惠芳1杨江成2
1烟台市烟台山医院山东烟台264000；2烟台市海阳人民医院山东烟台264000
摘要：目的探讨高压氧联合高通量透析对肾性骨病患者血清骨形成蛋白-7表达及骨代谢的影响。方法将104例肾性骨病患者随机分为治疗组（51例）和对照组（53例），治疗组采用高压氧联合高通量透析治疗，对照组仅给予高通量透析治疗，3个月后进行临床疗效评价。结果①在临床症状方面：治疗组患者肾性骨病的临床有效率显著高于对照组（x2=5.77，p=0.016），具有统计学意义；②在钙磷代谢方面：治疗组患者血清钙较前显著升高（t=4.77，p=0.00），，且与对照组治疗相比，其血清钙亦是显著性升高（t=3.94，p=0.00）；治疗组血清磷、iPTH值较前显著降低（t=-5.08、-3.69，p=0.00、0.00），且与同时期的对照组相比，其血清磷、iPTH也是显著降低（t=-3.87、-3.77，p=0.00、0.00）；③血清BMP-7的变化：治疗后，治疗组血清BMP-7的表达较治疗前显著升高（t=10.41，p=0.00），且显著高于同时期的对照组（t=10.93，p=0.00）。结论高压氧联合高通量透析可以对肾性骨病患者可能具有较好的预防和治疗作用，其中机制可能是通过上调血清中BMP-7的表达而实现的。
关键词：骨代谢性疾病；血液透析；骨形成蛋白-7
肾性骨病是维持性血液透析患者（HD）中的好发疾病之一，其临床发病率可达20%左右[1]。本病主要以钙磷代谢紊乱、骨营养不良以及骨重建紊乱为主要临床表现，并随着透析时间的延长，其临床发生率呈逐渐升高趋势，逐渐成为影响终末期肾病患者生存时间的重要疾病之一[2]。因为本病的发病机制尚不明确，故目前尚无针对性药物或手段对此进行预防和治疗，但在长期临床摸索中，我们发现高压氧联合高通量透析可能对肾性骨病患者具有较好的治疗效果，现将研究结果报道如下。
材料和方法
1.一般资料：选择自2013年5月至2014年5月于烟台山医院行长期透析治疗的104例肾性骨病患者作为研究对象，将其随机进行分组。经统计学分析，两组患者在性别、年龄、病程、透析时间以及原发病等方面无统计学差异（p＞0.05），具有可比性，详见表1。
表1两组患者一般资料比较
2.纳入及排除标准：（1）临床主要以关节疼痛、皮肤瘙痒、骨痛为主要表现，血清学检查提示钙总量降低，无机磷升高，血清碱性磷酸酶明显升高，骨组织活检符合肾性骨病改变[3]；（2）排除合并严重心血管疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病以及精神疾病患者[4]；（3）本次研究已经进行医学伦理学论证，并严格遵循患者的知情同意原则，符合伦理学规定。
3.治疗方法：治疗组采用高压氧联合高通量透析治疗，患者于每日上午8时行多人高压氧舱（烟台宏远制氧厂提供）治疗，加压时间为25min，加压至0.2MPa是稳压戴面罩吸氧30min，休息10min后继续吸氧30min，结束后减压，减压时间为25min，本治疗为1次/d，7d为一疗程，连续治疗3个疗程。患者于上午做完高压氧治疗后，于下午13时行高通量血液透析治疗，所有患者均使用低分子肝素钠（国药准字：H20040409）抗凝，使用Ca2+浓度为1.5mmol/L的低钙透析液，透析血流量在200-260ml/min，透析液流量为500ml/min，每周透析3次，每次4h。对照组仅行高通量血液透析治疗，透析时间、方法及频率同治疗组。3个月后进行临床疗效评价。
4.疗效评价及观察指标：（1）疗效评价：根据患者临床症状缓解情况，将其分为显效、有效和无效3个等级。显效：治疗后患者关节疼痛、皮肤瘙痒、骨痛等基本消失；有效：治疗后患者关节疼痛、皮肤瘙痒、骨痛等明显缓解；无效：治疗后患者关节疼痛、皮肤瘙痒、骨痛等无缓解甚至加重。有效率=（显效+有效）/总人数。（2）观察指标：两组患者在治疗前后进行血清Ca2+、P3+，甲状旁腺激素（iPTH）以及骨形成蛋白-7（BMP-7）的检测，具体检测由我院生化实验室采用ELSA方法进行。
5.统计学方法
采用SPSSl9.0软件，计数样本比较采用卡方检验；计量资料以均数±标准差表示，两组间比较前首先进行正态分布检验，如方差齐则采用t检验，否则采用秩和检验；治疗前后比较，采用配对t检验，组间比较采用t检验，以p<0.05作为有统计学意义。
结果
1.临床疗效评价
在整个研究过程中，两组患者均无明显不适，血压、心率保持达标。经过3个疗程的治疗后，治疗组患者肾性骨病的临床有效率显著高于对照组（x2=5.77，p=0.016），具有统计学意义。
表2两组患者临床疗效评价
注：＊与治疗组相比p＜0.05。
2.两组患者治疗前后血清钙、磷、iPTH值比较
治疗前后比较：治疗组患者血清钙较前显著升高（t=4.77，p=0.00），血清磷、iPTH值较前显著降低（t=-5.08、-3.69，p=0.00、0.00），差异具有统计学意义；对照组患者的血清钙、磷、iPTH值治疗前后无显著性变化（t=0.12、-0.65、-0.45，p=0.91、0.52、0.65）；两组间比较：在治疗前，两组患者的血清钙、磷、iPTH值无显著性差异（t=-0.42、-0.28、0.67，p=0.69、0.78、0.51），但在实验结束时，治疗组患者血清钙较对照组显著升高（t=3.94，p=0.00），血清磷、iPTH值较对照组显著降低（t=-3.87、-3.77，p=0.00、0.00），差异具有统计学意义。
表3两组患者治疗前后血清钙、磷、iPTH值比较（x±s）
注：＊与治疗前相比p＜0.01；＃与治疗组相比p＜0.01。
讨论
肾性骨病作为慢性肾脏病尤其是终末期肾病的常见并发症之一[5]，是影响患者生存治疗和生存时间的主要因素，因此对其早期预防和治疗在临床上显得尤为关键。目前导致肾性骨病的生理病理机制尚不明确，多数研究认为本病的发生可能与1，25（OH）2VitD3缺乏，iPTH的合成和释放失控有关[6-7]，但随着研究的不断深入，人们逐渐发现肾脏、骨骼分泌的多种细胞因子也参与到其中，其中BMP-7的作用越来越受到人们的重视。BMP-7为TGF-β超家族的成员，具有较强诱导成骨作用[8]，同时其在体内分布广泛，表达稳定，有研究发现，机制在高iPTH水平下，也可以刺激骨质重塑，增加骨形成，减少骨吸收[9-10]。
本研究中发现，在临床症状方面，治疗组患者肾性骨病的临床有效率显著高于对照组（x2=5.77，p=0.016），具有统计学意义。为了进一步佐证治疗组的临床疗效，我们分析了可以直接反映骨骼代谢血清钙、磷以及iPTH的水平，结果发现：治疗组患者血清钙较前显著升高（t=4.77，p=0.00），且与对照组治疗相比，其血清钙亦是显著性升高（t=3.94，p=0.00），具有统计学意义；治疗组血清磷、iPTH值较前显著降低（t=-5.08、-3.69，p=0.00、0.00），差异具有统计学意义，且与同时期的对照组相比，其血清磷、iPTH也是显著降低（t=-3.87、-3.77，p=0.00、0.00），差异具有统计学意义。上述结果提示高压氧联合高通量透析对肾性骨病患者具有明显治疗作用。为了了解其中可能的机制，我们有分析了其血清中BMP-7的变化，结果发现：两组患者在治疗前血清BMP-7的表达无显著性差异（t=-0.17，p=0.86），但在治疗后，治疗组血清BMP-7的表达较治疗前显著升高（t=10.41，p=0.00），对照组无明显变化，同时治疗组治疗后血清BMP-7的表达较同时期的对照组亦显著性升高（t=10.93，p=0.00），具有统计学意义。提示高压氧联合高通量透析可能是通过上调血清中BMP-7的表达，而起到增加骨重建的作用。BMP-7主要在肾脏、肺部、眼睛、骨等组织中表达，在胚胎发育、组织纤维化等方面也发挥着重要作用。高压氧可引起肺部氧化应激，转化生长因子TGF-β表达增加，同时拮抗纤维化BMP-7mRNA在各组织中表达明显增加，BMP-7蛋白表达增加[11]，刺激骨质重塑，增加骨形成。
综上所述，高压氧联合高通量透析可以对肾性骨病患者可能具有较好的预防和治疗作用，其中机制可能是通过上调血清中BMP-7的表达而实现的。但本研究样本较小，进行多中心大样本的调查研究是我们下一步的研究重点。
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作者简介：张惠芳，女，1977年09月，主管护师，研究方向：血液透析对终末期肾病的治疗。