江苏省无锡市第二人民医院江苏无锡214000
【摘要】目的：探讨听神经瘤术后并发肺部感染的原因及护理措施，提高救治水平，改善预后。方法：术后出现肺部感染予痰培养和药物敏感试验，及时准确地查明细菌种类，早期足量使用有效抗生素，并联合雾化吸入、振动排痰，促进痰液排出。严重者予气管切开呼吸机辅助呼吸，并予俯卧位通气，加强病房空气消毒及手卫生管理。结果：术后7例肺部感染患者，6例通过有效治疗及护理，顺利出院，1例因并发肺部感染而死亡。结论：在工作中我们体会到，术后密切观察病情变化，超早期对术后肺部感染患者进行预见性风险评估，找出潜在的护理问题，制定相应的护理措施，尽早实施，这样才能有效地预防继发并发症，有效的降低伤残率，提高手术疗效和患者的生存质量。
【关键词】巨大听神经瘤；肺部感染；原因分析；护理措施
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1764-8999（2015）7-0744-02
听神经瘤是原发于第Ⅷ对脑神经及其鞘膜上的肿瘤，多起源于听神经的前庭部分，少数发生于耳蜗，为生长缓慢的良性肿瘤，占颅内肿瘤的8％～10％，占桥小脑角肿瘤的80％，多为单侧，少数为双侧[1]。巨大听神经瘤是指肿瘤直径>4cm[2]，可伴有脑干症状、小脑症状、梗阻性脑积水和颅神经症状等。肺部感染是听神经瘤术后常见严重并发症，也是导致患者死亡的重要原因之一。本科2010年1月-2014年09月收治的30例巨大听神经瘤患者，有7例术后并发肺部感染，通过超早期对术后肺部感染进行预见性风险评估，找出潜在的护理问题，制定相应的护理措施，尽早实施，有效地预防继发并发症，有效的降低伤残率，提高手术疗效和患者的生存质量。现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料
2010年1月-2014年09月收治的30例巨大听神经瘤患者，年龄38-69岁，平均年龄（52.1±4.2）岁，其中男性17例，女性13例；两组患者在性别、年龄、病情严重程度等方面差异不显著（P>0.05），均为大型肿瘤(>3-4cm)，均采用手术治疗。术后1周内发生肺部感染5例，2周内发生肺部感染2例，其中1例因并发肺部感染而死亡。
1.2治疗方法
术后出现肺部感染予痰培养和药物敏感试验，及时准确地查明细菌种类，早期足量使用有效抗生素，并联合雾化吸入、振动排痰，促进痰液排出。严重者予气管切开呼吸机辅助呼吸，并予俯卧位通气，加强病房空气消毒及手卫生管理。
1.3结果
通过超早期对术后肺部感染进行预见性风险评估及护理措施，术后7例肺部感染患者，6例通过有效治疗及护理，均顺利出院，1例因并发肺部感染而死亡。
2发生肺部感染的原因分析
2.1后组颅神经损伤肿瘤巨大并与后组颅神经粘连时，手术时增加了损伤的机会，术后会出现对应的延髓性麻痹，临床表现为声音嘶哑、呛咳、主动排痰困难，易造成呼吸道阻塞。手术中也可能刺激或损伤后组颅神经，出现吞咽困难或咳嗽反射减退，进水及进食时返呛造成窒息或吸入性肺炎，造成呼吸道阻塞和肺部并发症。
2.2术中全麻插管致气道损伤插管过程中可导致咽喉部黏膜受损，同时呼吸道纤毛运动减弱使呼吸道分泌物积聚过多不易咳出，极易发生误吸和严重的肺部感染。
2.3误吸、反流术中或术后机械通气可增加腹压，导致胃内容物反流而致误吸。若气管切开或气管插管气囊充气量不足或漏气也可引起误吸[3]。有研究报道指出，脑干上部受刺激或受到损伤可引起胃酸分泌增加，易引起内源性胃液反流，导致吸入性肺炎的发生。
2.4颅内压增高颅内高压易致呕吐，术后患者缺乏足够的反射来保护呼吸道，同时剧烈的呕吐可使胃管移位，甚至呕吐物进入气道而引起误吸易致呕吐引起肺部感染。
3护理措施
3.1卧位管理术后一般取侧卧位或仰卧位，头偏向一侧，抬高床头15-30°以促进颅内静脉回流，降低颅内压[4]。定时翻身，一般每2小时1次，变换体位时给予自肺底向上沿气管走向扣背，促进支气管内分泌物排出，防止痰液淤积。扣背手法：手指并拢，手心空虚，运用腕部力量，由下而上，由外而内，叩击背部，每次时间不少于3-5min。3.2饮食管理掌握进食时间和方法，术后第2d神志清醒者进行洼田饮水试验。检查方法：患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间及呛咳情况。1级（优）能顺利地1次将水咽下；2级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下；3级（中）能1次咽下，但有呛咳；4级（可）分2次以上咽下，但有呛咳；5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下。1-2级表示吞咽功能良好者给予进食，开始给予少量糊状饮食，且速度要慢，喂食时让患者屏住呼吸，减少呛咳。洼田饮水试验大于3级及以上者表示有吞咽障碍，或意识不清者可鼻饲食物，待神志转清和吞咽功能恢复后拔除胃管，逐步恢复后进流质饮食，再逐渐过渡到普食。床头抬高15°～30°，选择易于吞咽的食物。对于有面瘫的患者应训练患者瘫痪侧面部肌肉，有利于防止进水进食时呛咳造成窒息或吸入性肺炎，造成呼吸道阻塞和肺部并发症。
3.3呼吸道管理保持呼吸道通畅及时吸出呼吸道分泌物、呕吐物，吸痰时动作轻柔，以免损伤呼吸道黏膜，吸痰彻底，每次吸痰时间不超过15秒。如痰液黏稠不易排出，可给予雾化吸入，每4～6h雾化吸人1次，咳嗽反射减弱或消失、呼吸困难者应及早行气管切开，掌握正确的吸痰技术和无菌操作技术，选用合适的吸痰管，适时吸痰，拔除气管套管或气囊放气前要充分吸净气管和口腔内的分泌物，防止坠积性肺炎。待意识好转或咳嗽反射恢复正常后方可拔气管套管，同时积极改善全身营养情况。
3.4实施俯卧位通气的管理俯卧位通气可促进气体交换，在改善氧合的前提下降低气道峰压和吸人氧浓度，减少并发症。其作用机制主要是增加功能残气量；改善膈肌运动方式和位置；有利于分泌物的引流；改善肺依赖区的通气血流灌注；减少纵隔和心脏对肺的压迫；改善胸壁的顺应性[5]。俯卧位通气应用于巨大听神经瘤术后并发肺部感染的患者可明显改善患者氧合状况。方法：改变体位前患者处于平卧状态，1人站在病人床头负责发出口令，床的左右两侧各站2～3人，将病人移到床的一侧，两手伸直，紧贴身侧，先使病人转为侧卧位(90°)，进而俯卧于床上。两旁人员在转位时给予病人身体每一部分有足够的支持，以防止病人受伤，同时注意防止病人身体的其他导管或仪器脱落。在病人胸部、髂部垫枕头或软垫，以保证胸腹部有一定的活动度。腿部放置软垫，以保证膝部不受压。俯卧后病人头略偏向一侧，面部用软垫支撑以保持适当位置，防止眼睛受压。双臂抬起，肘部弯曲放在头部两侧，下肢放置舒适体位，也可以采用头正中位，气管切开病人采用头正中位。将心电图电极及导线安置于背部，放置的位置与仰卧位时一样。每2～8h变换为仰卧位体位1次，依据患者耐受程度及氧合改善情况而定。对照组（早期预防组）术后发生肺部感染2例，采用俯卧位通气，疗程一般7-10天，症状得到好转。其中使用呼吸机辅助呼吸的患者1例，通过俯卧位通气一周能逐渐停用呼吸机，两周拔除气管套管，肺部感染明显好转。
3.5气管切开病人的管理对于使用带有气囊的气管切开导管，要随时观察气囊内的充盈度，充气量以刚能阻止漏气为准，如果气囊充气不足应及时充气，每4小时测压一次，如果气囊破损应及时更换。放气前需吸尽气管和口腔内的分泌物，吸痰管需插入深度超过内口，边吸引边放气，吸尽气囊上方液体。气管内套管每4～6小时取出清洁消毒1次。气管导管的纱布应保持清洁干燥，每天更换，如被痰液污染时随时更换。经常检查创口周围皮肤有无感染。
3．6误吸管理少量的误吸可引起吸入性肺炎，大量的胃内容物误吸可导致窒息。无论何种误吸都会延缓患者的康复进程甚至危及生命。因此，及早发现误吸至关重要。如有呛咳、呕吐、剧烈咳嗽后呼吸加快，发绀，呼吸音降低，应立即检查有无反流或误吸。即使吸入高浓度氧气，血氧饱和度监测仍显示有低氧血症，应考虑有误吸的可能。而听神经瘤术后的患者往往会出现咳嗽反射减弱或消失，最易出现隐性误吸。如患者出现呕吐，需立即将患者的头偏向一侧，同时需及时吸净口腔内呕吐物。
3.7手卫生管理加强医护人员手卫生管理，防止交叉感染引起患者肺部感染的发生，同时加强培训，提高护理水平，减少因护理不当而引起的不良反应。
4讨论
听神经瘤术后主要是颅神经的损伤，这就对术后的护理提出了更高的要求，术后及时的病情观察，正确的护理，能减少继发并发症的发生。在工作中我们体会到，术后密切观察病情变化，超早期地对颅神经损伤引起的功能障碍进行准确的评估，做到早发现，然后再对由此可能继发的并发症进行预见性风险评估，找出潜在的护理问题，制定相应的护理措施，并尽早实施，只有这样才能有效地预防继发并发症的发生，有效的降低伤残率，提高手术疗效和患者的生存质量。
参考文献：
[1]聂胜男,于素娟等.听神经瘤切除术后的观察及护理[J].中国实用护理杂志,2006,22（12）：40-41
[2]王忠诚．神经外科学[M]．武汉：湖北科学技术出版社,2005,677．
[3]陈映红.120例大型听神经瘤围手术期的护理体会[J］.实用预防医学,2008,15(4):1211-1212.