候国
内蒙通辽市科尔沁区第一人民医院028000
【摘要】目的：对于儿童食管腐蚀伤后瘢痕狭窄的预防和治疗手段的讨论。方法：我院从2008年2月到2015年2月共收治食管腐蚀儿童患者共64例，其中6例早期采用食管扩张，16例食管腔内置馆；28例后期采用结肠代食管，10例胃代食管，4例颈阔肌皮瓣修复。结果：64例患者手术治愈64例，死亡2例；术后并发症18例，其中吻合口瘘12例，吻合口狭窄4例，颈部瘘2例，全部治愈。随访1至12年，56例恢复正常进食，6例失访。结论：针对预防食管腐蚀伤后瘢痕狭窄早期食管强内置馆疗效显著，后期食管重建主要手段是结肠代食管术，切除用胃重建是针对主动脉弓以下瘢痕食管，颈部局限性食管狭窄的最佳治疗手段是颈阔肌皮瓣修复术。
【关键词】食管重建；食管烧伤；颈阔肌皮瓣；食管腔内置管
【中图分类号】R726.5【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-2-312-01
临床上来说，儿童食管腐蚀伤并不少见，我院于2008年2月到2015年2月共收治食管腐蚀伤312例，其中14岁以下儿童有64例，占20.5%，针对其预防和治疗措施，现进行探讨。
1.临床资料和方法
1.1临床资料：
收治儿童腐蚀伤共64例，年龄从1至14岁，其中1至5岁有38例，6至14岁有26例，其中男性32例，女性32例。其中误吞烧碱52例，浓盐酸2例，农药2例，不明原因8例，住院时间从1天至24个月，平均6个月。所有患者均在就近医院进行过急诊处理。在我院全部进行食管线钡餐检查，检查结果显示4例颈段狭窄，6例上胸段狭窄，6例中胸段狭窄，10例下胸段狭窄，38例广泛狭窄，其中盐酸烧伤者下胸段食管狭窄合并幽门狭窄2例。
1.2方法
64例患者中26例伤后一个月内入院治疗，其中二度烧伤22例。这22例中，6例使用食管扩张治疗，16例使用食管腔内只管治疗，早期采用Mills食管腔内置管法4例，手术后6周和8周因为患者无法忍受长时间置管而拔管，再次狭窄之后惊醒结肠代食管术。其余12例使用改良食管腔内置管法，术后4至6月拔管。证实为三度烧伤者4例，进行胃造瘘治疗，伤后半年实行结肠代食管术。另有38例患者伤后1个月后入院治疗，采用颈阔肌皮瓣修复术对颈部局限性狭窄患者2例和颈部吻合口上方再狭窄患者进行治疗，剩下包括早期三度烧伤4例和食管腔内置管失败者4例的34例患者实行食管重建手术。共42例患者实行食管重建。10例采用为代食管术治疗，其中切除瘢痕食管8例，食管胃主动脉弓下吻合，瘢痕食管旷置2例，胃经胸骨后隧道至颈部行食管胃吻合,食管下端与空肠端侧吻合。32例患者行结肠代食管术，瘢痕食管旷置全部施行，经胸骨后隧道与颈段食管或口底吻合，并有6例使用结肠右动脉供血右半结肠蠕动以及26例结肠中动脉供血横结肠或横结肠加左半结肠逆蠕动。
2.结果
6例食管扩张分别扩张3次、5次、10次、16次、17次和22次之后治愈。16例食管腔内置管，治愈12例，4例治疗失败后期改实行结肠代食管术。10例胃代食管术无术后并发症，恢复正常进食。14例进行结肠代食管术，2例术中发生双侧气胸，及时实行胸腔闭式引流后治愈；术后7天，12例术后出现吻合口瘘，换药后治愈并通过食管扩张和狭窄成形术治愈4例虎吼吻合口狭窄；术后出现2例结肠胸骨后受压，2例结肠冗长，2例结肠系膜压迫胃致呕吐，手术皆治愈；出现4例颈阔肌皮瓣修复术，2例颈部瘘，换药后治愈；有2例因营养不良，腹部伤口裂开，十天后因为感染性休克死亡。64例患者中，出现18例并发症，2例死亡，1至12年间随访28例，均恢复正常口进食，其中失访3例。
3.讨论
3.1儿童食管腐蚀伤特点
根据报道，美国每年有5000例5岁以下儿童发生食管腐蚀伤，主要是因为5岁以下儿童好动并且辨别能力差[1]。本次研究中，64例患者5岁以下儿童占59.4%。多数因为误吞导致，并碱性腐蚀剂占多数。本组56例患者病因明确，其中就有52例系误吞烧碱，占92.8%。误吞烧碱一口就可导致宽泛严重的食道损伤，但因为误吞量都较少，所以本组64例中没有食管及胃穿孔。
3.2预防瘢痕狭窄
食管腐蚀伤后晚期可能会出现瘢痕狭窄之类的严重并发症。针对这类并发症需要通过重建手术治疗，这类手术大型且复杂，因而需深入研究伤后早期对于食管腐蚀伤后瘢痕狭窄的预防[2]。早期使用机械办法预防效果明显，但伤后早期患者因局部炎症水肿及咽痛吞咽明显困难，炎症水肿7至14天后消退，缓解了吞咽困难，患者和医生会误认为好转并放松对后期瘢痕狭窄的预防。本次研究64例患者，38例为1个月后入院，无任何预防措施，全部施行食管修复或重建；另26例患者1个月内入院，22例使用食管扩张和食管腔内置管治疗，成功18例，随访后全部可正常进食，多数患者避免了食管重建手术，4例也皆系置管时间短拔管后再狭窄导致失败。因此，伤后早期积极预防可有效避免后期瘢痕狭窄。
3.3食管重建手术
食管重建手术是针对已经形成食管广泛瘢痕狭窄的患者。术前准备需要行胃或空肠造瘘肠内营养支持，本组42例患者进行了食管重建手术，40例术前行胃或空肠造瘘，做好包括营养支持在内的围手术期处理非常重要，其中2例伤后5和6个月入院，因经济困难直接实行结肠代食管术未行胃造瘘营养支持，7天后由营养不良致腹部伤口裂开，伤口感染，10天左右皆因感染性休克死亡。瘢痕食管癌变率是正常人的1000倍，尤其儿童患者生存时间长，癌变几率更大。手术方式选择上应该要权衡手术困难和癌变危险性。主动脉弓以下食管周围毗邻的重要结构少，手术难度小，可将瘢痕食管切除，行食管胃主动脉弓下吻合术；切除主动脉弓附近及以上部位的食管周围瘢痕食管危险性大，因为周围有许多重要结构，所以最好采用瘢痕食管旷置,结肠重建食管[3]。食管重建大多采用胃、结肠或空肠，最常用结肠。结肠代管手术复杂、术后有高并发症率和死亡率，但鉴于儿童食管腐蚀伤后多广泛食管狭窄，所以结肠长度足够上提到颈部和口底、下咽或颈段食管吻合，为提供高质持久的食管功能同时采用结肠间插。32例结肠间插术后并发症发生率是50%，随访后，均能恢复正常饮食。本组10例无法切除瘢痕食管或无法使用结肠者患者全部行胃代食管，术后恢复顺利。颈阔肌皮瓣修复术可针对儿童食管腐蚀伤后局限性的颈部严重食管狭窄或食管重建后的颈部食管吻合口狭窄、食管扩张治疗无效。该方法是修复严重颈部食管狭窄的最佳办法，因为其操作简单、创伤小，一期可完成手术。
参考文献：
【1】张克、王强、张灿斌.儿童食管腐蚀伤外科治疗48例临床分析.河南科技大学学报（医学版）2008(12):24
【2】龚太乾、蒋耀光等.儿童食管腐蚀伤的外科治疗.中国胸心血管外科临床杂2002（09）：18
【3】邹志强.食管腐蚀伤的外科治疗.山东医药杂志2004(27):54