史金发(黑龙江省北安市第一人民医院164000)
【中图分类号】R735.7【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)9-0170-02
【摘要】原发性肝癌是指来源于上皮组织的肝脏恶性肿瘤。原发性肝癌发病率较高，可发生于任何年龄，但以中壮年为多见。原发性肝癌的发病有一定的地区差异，在世界范围内以非洲撒哈拉南部和东南亚地区最常见。
【关键词】原发性肝癌肿瘤手术治疗
【诊断与鉴别诊断】
1.临床诊断标准
(1)影像学检查典型的原发性肝癌影像学表现。
(2)影像学上有肝内实质性占位病变，排除肝血管瘤和转移性肝癌，并具下列条件之一者：①AFP≥200μg。②明确的肝炎后性肝硬化。③无黄疸而AFP或GPT明显增高。④远处转移性病灶或血性腹水，或腹水中找到癌细胞。
(3)AFP≥400μg/L，持续4周以上，排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者。
(4)病理学确诊原发性肝癌。
2.鉴别诊断
(1)海绵状血管瘤无肝硬化，AFP阴性。影像学上>1cm的血管瘤较易与肝肿瘤鉴别。对于鉴别困难者，结合CT、B超和AFP定量定期密切随访多可鉴别。
(2)继发性肝癌继发性肝癌病情发展较缓慢，AFP检测一般为阴性，多无肝炎病史或肝硬化表现，除肝脏病变症状外，多有原发病灶的相应症状。主要鉴别方法为检查肝脏以外器官有无原发癌肿病灶和影像学上的不同表现。
(3)肝硬化肝硬化病史较长，多有肝炎史，经休息后症状可缓解。早期肝稍大，后期可缩小变硬，有肝硬化的体征，如脾肿大、食管胃底静脉曲张、蜘蛛痣、肝掌等，AFP阴性或低浓度阳性。影像学上无肝肿瘤征象。
(4)肝脏良性肿瘤，如腺瘤、局灶性结节性增生(FNH)等。通常发病缓慢，病史长，不伴肝硬化，全身情况好，AFP阴性。B超、CT、肝动脉造影等往往有助于鉴别。必要时行剖腹探查，以排除恶性肿瘤。
(5)肝脓肿急性肝脓肿一般较易鉴别，慢性肝脓肿有时较难。但肝脓肿多有阿米巴或细菌感染史以及相应的临床表现。B超、CT检查为液性暗区，肝穿刺吸脓能确诊。
(6)邻近肝区的肝外肿瘤腹膜后软组织肿瘤如右肾、右肾上腺、胰腺的肿瘤以及胃、胆囊等器官的肿瘤可在上腹部出现肿块，并推压肝脏，有时难以鉴别。常需借助AFP检测、CT、选择性动脉造影等特殊检查。必要时行剖腹探查，方能明确诊断。
(7)肝包虫病多见于牧区，有牛、羊、犬等接触史，病史长，患者全身情况好，常不伴肝硬化，Casoni试验和补体结合试验常为阳性，AFP为阴性。但肝泡状棘球蚴病有时不易鉴别，需病理检查确诊。
【治疗】
早期诊断，早期治疗，根据不同病情进行综合治疗是提高疗效的关键。肝癌的综合治疗，包括手术治疗、微创局部诊疗、放射治疗、化学药物治疗、免疫疗法及中医中药治疗等。以手术为核心的综合治疗是原发性肝癌的最有效治疗方法。
手术切除肝癌的各种治疗方法中，以手术切除的效果最好，5年生存率已接近50%。故凡有手术指征和具备条件的患者，应不失时机地争取手术切除，暂不符合手术条件者，应创造条件行Ⅱ期手术。
(1)适应症①肝癌诊断明确，肿瘤局限于一段、一叶、半肝、左三叶或右三叶，无肝内广泛播散。②肝功能Child-PughA、B级，估计手术切除后残肝功能可以代偿。③无心、肺、肾等重要实质性脏器功能严重损伤，估计能耐受手术。④无肝外转移。⑤肿瘤与第一、第二、第三肝门关系密切但能切除，能保证残肝血供。⑥可切除肝癌伴门静脉分支或主干癌栓，对侧肝脏无转移。⑦因门静脉主干癌栓导致肝前性门静脉高压形成大量腹水。⑧因肿瘤压迫或侵犯胆管引起的梗阻性黄疸。
(2)禁忌症有下列情况的不宜行手术治疗：①肝癌已有远处转移，如肺、骨、脑等处的转移。②病变为弥漫型或肝内广泛播散。③血清总胆红素>51μmol/L、难以控制肝源性腹水、浮肿或恶病质。④合并有严重的肝硬化或肝功能有严重的损害，估计切除后残肝功能不能代偿者。⑤Child-PughC级。
(3)手术前准备
1)有CT、MRI等明确的影像学诊断依据和AFP定量结果，原发性肝癌诊断明确，有手术切除适应证，无禁忌证。
2)肝功能为Child-PughA、B级；Child-PughC级患者经短期护肝治疗可以改善为B、A级者，行1周左右护肝治疗。
3)排除重要器官功能障碍和肝外转移。
4)部分切除困难者可于术前行门静脉栓塞、TACE等，以控制或减期肝肿瘤，并促进对侧肝脏代偿性增生。
(4)手术方法由于肿瘤的性质和所处的位置不同，手术方式和范围也不同。手术方式的选择取决于病人的全身情况、肿瘤大小、部位、肝硬化的程度及有无肝功能的代偿情况等。肝切除范围和手术切除的种类，临床上常用的有：①局部切除或楔形切除。②肝段或联合肝段切除。③肝叶切除。④半肝切除。⑤右三叶或左三叶切除。⑥肝切除+门静脉取栓或胆管取栓。手术切除应力求最小的手术范围和最小的手术危险性而获得较好的远期效果。切除时距肿瘤边缘2～3cm即可；巨块型肝癌或肿瘤与大血管关系密切者，可沿肿瘤假包膜外或贴着肿瘤边缘切除。对无肝硬化的肝脏切除其体积约70%时，余肝仍能增生代偿。但对有肝硬化时，切除范围不应超过全肝的50%。
肝癌行肝切除时应遵守肿瘤切除原则。为降低术后肝内肿瘤播散，保护残肝功能，切除前应行选择性或超选择性入肝、出肝血管阻断。肝切除时应先分离、切断或结扎肿瘤血管。
对术中不能切除的肝癌，可视具体情况，采用肝动脉结扎或经肝动脉栓塞、肝血管置泵、酒精注射、术中射频、液氮冷冻、激光气化、微波治疗等。可使肿瘤缩小，部分病人可获得二期手术切除，提高手术疗效。
术后为进一步改善治疗效果，应行经门静脉化疗、TACE、灌注化疗或全身化疗以及免发治疗，生物治疗等。
参考文献
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