郴州市第一人民医院脊柱外科湖南423000
【摘要】目的探讨严重脊髓型颈椎病患者的手术治疗方法及减少并发症的策略。方法：回顾性分析本科从2012年1月~2016年6月经手术治疗的32例严重脊髓型颈椎病临床资料，其中24例选择经前路颈椎间盘切除椎体次全切+钛笼植骨融合8例选择分期后前路手术患者得到1年以上的随访，患者在围手术期都使用甲强龙治疗。对患者的JoA评分改善率及颈部轴性症状、手术并发症予以统计及分析。结果：32例患者根据JoA评分，术后优良率68.75%，颈部轴性症状减轻；X线检查未见颈椎不稳，MRI显示颈髓压迫解除，未出现严重并发症。结论：选择好手术治疗方式，术中、术后应用甲强龙治疗，有较好的神经功能改善率，并且手术安全性明显提高。
【关键词】严重脊髓型颈椎病；手术治疗
Thesurgicaltreatmentofseverecervicalspvndyloticmyelopathy
HuwenJunＤengguobingChengbingTongjie
（Departmentofspinalsurgical，zhefirstpeople的HospitalofChengzhou，Chengzhou，Hunan，42300，P，R，China）
Abstract；objective：Toexprorethesurgicaltreatmentofseverecervicalspvndyloticmyelopathyandtoveducethecomplication.Method：32caseofseverecervicalspondyloticmyelopathywhounder-wentsurgicaltreatmentinourdepartmentwerereviewed.Accord-ingtothesurgicalstrategies，24casesunderwentanteriorapproach，includinganteriordecompressionplusbonegraftingandplating.8casesunderwentposteriorandanteriorcombinedsurgery.32caseweretreatedwithmythylprednisolone（MP）duringperioperation..Theclinicalandimagingdataofpatientwerefollowed-upmorethan1years.Eeachpatientwasevaluatedbytheneurologicalfunctiondeter`minalbyJoAaswellascervicalaxialsymptoms..besideszheperioperationalcomplicationswerealsoobserved.Result：allthepatientswerefollowed-upmorethenoneyear.Theexcellentandgoodratewas68.75%.cervicalaxialsymptomswereimproved.InstabilityofthecervicalspinewasnotfoundanddecompressionwasconfiredonMRIandzherewerenosersiouscomplicationsconclusion：ToelectthesuiatablesurgicalstrategiesforthedecompressionoftheseverecervicalspondyloticmyelopathyandtouseMPhasverypromismgsafetyandbetterimprovementofthenervesfunction.
keywordseverecervicalspvndyloticmyelopathysurgicaltreatment
严重脊髓型颈椎病是指临床症状严重影像学上明显受压的一类颈椎病，对此类患者的手术治疗仍存在争议，我们对我科从2012年1月~2016年6月手术治疗32例严重脊髓型颈椎病患者进行了回顾性分析，旨在探讨其手术治疗方法和减少手术并发症的策略。
1、资料与方法
1.1、一般资料
32例严重脊髓型颈椎病患者，男21例，女11例，平均年龄61岁（45~76岁），均有明显颈脊髓受压的临床表现，为渐进加重的锥体束症状。不能自己进食4例，不能用筷子但能用勺子进食8例，手不灵活，但能用筷子进食15例，无障碍但有病理征5例。不能独立站立及行走7例，能站立但不能行走12例，走平地也要扶持11例，走平地不用扶持但步态不稳2例，严重感觉障碍9例，躯干有束带感11例，双脚有踩棉花感8例，无感觉障碍4例，肱二头肌腱反射亢进26例，肱三头肌腱反射亢进31例，双膝腱反射亢进32例，踝阵挛阳性32例，霍夫曼征阳性32例，尿潴留3例，排尿异常（尿频、尿不净）18例，无明显排尿障碍10例，伴发育性颈椎管狭窄5例，颈部轴性症状[1]术前I级5例，II级20例，III级7例。
1.2、影像学检查
所有患者均行术前术后颈椎正侧位、斜位、动力位屈伸X片，颈椎磁共振和三维CT重建检查。X线检查为：颈椎生理弯曲减少或消失，椎间隙狭窄28例，颈椎后凸畸形4例，发育性椎管狭窄5例，椎节严重退变骨赘形成25例，CT扫描：病变节段椎体后缘明显增生，骨赘最大矢状径占椎管矢状径50~65%18例，偏右向后5例，偏左向后3例，中央向后10例，椎间盘突出最大为矢状位占椎管矢状径50%~60%10例，偏左后6例，偏右后2例，中央向后2例，其中伴钙化3例。MRI检查病变节段硬脊膜前方均存在严重压迫，合并环韧带增厚折皱后进入椎管内形成前后嵌夹10例，病变节段脊髓变形、变细、T2加权像病变节段脊髓信号增强25例。
1.3、手术方法
32例均采取了前路减压植骨融合内固定术，全部采用椎体次全切除，将脊髓受压部位的椎间盘及钙化物，后纵韧带邻近椎体，椎间隙上下椎体后缘骨赘切除，其中4例涉及3个节段的患者在做一个椎体次全切除的基础上再加做一个单间隙。32例患者中其中8例是在后路减压植骨融合内固定术后，一至二周2期行前路减压植骨融合内固定术。
8例采取了后路减压植骨融合内固定术，具体方法：取后正中切口显露C2~T1椎板及小关节，将减压部棘突咬除，将较重一侧椎板咬除并潜行对侧减压，将不稳定节段行侧块或颈椎弓根固定植骨融合，彻底止血后，伤口放置引流管充分引流。
1.4、术中及术后处理
常规使用甲强龙和甘露醇等药物，甲强龙使用具体方法为：脊髓减压前30min静脉快速滴注MP1000mg；术后1小时开始静脉滴注MP80mg/次，每日2次，连续使用5日。术后常规使用抗菌素，甘露醇脱水神经营养药物及洛赛克40mg/d预防应急性溃疡。术后3~5日颈托保护下床活动，一般6周行颈部肌肉功能训练。
1.5、观察随访记录
分别于术后3日及术后1年按照JoA17分评分法，评定患者脊髓功能，神经功能改善率（%）=（术后-术前）/（17分-术前分）×100%，JOA评分改善率>75%为优，~74%为良，~49为可，<25%为差。同时对患者术前，术后的颈部轴性症状进行分级。
1.6、统计学方法
采用SPSS13.0统计软件对术前、术后的JoA评分进行分析，计量资料以均数±标准差（X±S）表示，均数比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2、结果：
有3例患者发生脑脊液漏，经引流管放置一周，局部沙袋压迫处理，脑脊液漏愈合，有一例并发术后血肿形成压迫脊髓，经再次手术进行处理，有一例出现术后C5神经根疼痛乏力，经保守治疗出现好转。有1例出现菌群失调，腹泻感染经加强抗感染治疗治愈。所有患者术后证实植骨骨性愈合，无颈椎不稳。术后一年JOA（17分）评价神经功能改善率，优：7例，良15例；一般8例，差2例，优良率占68.75%，术后颈部轴性症状II级20例，减为I级18例，III级变为I级2例，II级6例。
3、讨论：
1、严重脊髓型颈椎病的特点：
严重脊髓型颈椎病具有如下特点：（1）病程长，病情严重；（2）年龄多偏大，多同时患有多个系统性疾病，手术耐受力差；（3）颈椎退变广泛，影像学表现为多节段椎间盘退变及广泛的椎体后缘的骨质增生或伴有后纵韧带黄韧带骨化；（4）重症颈椎病脊髓压迫严重且广泛，手术减压时易对脊髓造成损伤；（5）患者的疗效除手术因素之外，还与病程长短，年龄合并症等诸多因素有关[2]。术后并非所有的患者都能获得满意的疗效，杨克勤等[3]根据临床表现将脊髓型颈椎病分为5级，I级：卧床不起；II级：扶双拐可下地但生活不能自理；III级：扶手杖可行走少许，不能工作，但生活可自理。IV级：痉挛步态，下肢抬举困难；V级：轻度下肢痉挛，不能快走。鞠作金等[4]通过MRI横断面成像上测量脊髓受压最严重平面处的脊髓矢状径与脊髓横径，计算脊髓压迫率，即：脊髓压迫率=脊髓矢状径/脊髓横径，根据压迫率分：轻度0.6以上，中度0.3~0.6；重度：0.3以下；我们这组病例脊髓脊髓型颈椎病临床症状分级在III级以上，影像学分度脊髓压迫率在0.3以下，故而在脊髓型颈椎病中具有特殊性。
2、手术治疗方法
脊髓型颈椎病的手术治疗核心为彻底减压，这是促使神经功能得以尽可能恢复的基石[5]除此之外应尽可能恢复颈椎椎间隙高度及生理曲度，并重新建立附合生物力学特征的脊椎稳定改善颈部轴性症状以利于早期活动及减少手术后不稳定带来的并发症。充分减压有直接减压及间接减压之分，选择合理的减压方式，有赖于对颈椎病病理变化的正确认识。对于非骨性压迫如黄韧带皱折造成的后压迫及椎间隙狭窄引起的神经根压迫，往往通过前路手术恢复椎间隙正常高度，和颈椎生理曲度后，压迫可以达到解除，从而避免了后路手术及前方盲目扩大减压，由于颈椎病的致压因素多位于椎管前方，因而大多数手术可以通过前路手术解决。前路减压两侧应钩突关节周围的骨赘，侧方突出的椎间盘并切除钩突关节达双侧椎弓根内缘深度则以去除后纵韧带为宜，探查并去除藏匿于后纵韧带后方的髓核组织，并对减压槽潜行减压。单纯前路减压植骨融合内固定术简单耗时，但也存在一些局限性，前路手术有减压范围的局限性，钛板对于三个及以上节段的固定容易出现颈椎失稳及假关节形成，另外钛板固定对于有鹅颈畸形的娇正存在不足[6，7]。对于前后方均有明显压迫的脊髓钳夹型颈椎病，发育性颈椎管狭窄合并严重的颈椎间盘退变突出，多节段压迫而单一入路手术不能够解决的应后前路一期或分期联合手术治疗，以达到彻底减压病提高手术安全性[8，9]。方加虎[10]等对颈前路手术减压及后前路联合手术进行比较，通过对患者JoA评分改善率，手术时间，手术出血量，出现皮质体感诱发电位（CSEP）预警的情况进行比较，认为后前路联合手术减压较单纯前路手术增大了创伤、延长了手术时间，增加了经济负担。但手术安全性明显提高，有较好的神经功能改善率。不论前后路减压手术都要求手术者技术娴熟，耐心、仔细，并且前路手术更应具备较大的手术操作空间。
3、术中术后的并发症预防：
严重脊髓型颈椎病其病理改变复杂，严重由于长期压迫，脊髓血流、神经功能已经处于失代偿状态。基础学的研究证实机械性的长期压迫，可以导致细胞凋亡出现神经功能的永久性缺失。凋亡是一种程序化的，如果及时脊髓减压，可以逆转凋亡程序，抢救神经功能[11]尤其是对于椎体后缘骨赘巨大，后纵韧带骨化广泛患者，由于骨化物占据椎管空间，韧带及黄韧带粘连等情况。术中不可避免会对脊髓有牵拉、压迫等干扰存在。引起脊髓微循环损伤可能存在，严重者还可直接造成脊髓损伤，除此之外，国内赵立[12]国外Talar[13]等认为脊髓在长时间的受压后进行减压易造成脊髓缺血再灌注损伤，其机理Tomes[14]等认为与循环障碍引起的自由基过度产生。脂质过氧化，兴奋性氨基酸等有毒物质释放，细胞内超载有关Vaziriri[15]等分析了脊髓型颈椎病患者减压后先呈恢复而后出现渐进神经功能损伤加重的原因，也认为与手术减压后导致的颈脊髓缺血再灌注（IR）损伤有关.甲基强的松龙（MP）由于具有抑制脂质过氧化反应抗炎，减轻水肿改善微循环【16、17】等方面的作用，从而减轻由此导致的脊髓继发性损伤，促进神经功能的恢复，其在脊柱脊髓围手术期使用，也越来越多地引起人们的肯定和重视【18、19、20】.在临床MP的剂量使用上，国内外存在着探讨和争议[21]其根本原因是既想保证其保护脊髓神经的作用，又不至于引起激素相关的严重并发症。作为一种激素我们赞成15mg/kg的剂量使用，因为我们这组病例的使用中较小剂量激素确实能够达到保护脊髓神经的功能，应该指出的是术前患者有呼吸、泌尿系统、消化系局部感染的应在抗感染控制后择期手术使用MP避免感染扩散。使用期间应加强护胃，监测血糖，加强抗感染及抗骨质疏松等综合治疗，将激素使用的并发症降至最低。
总之对于严重脊髓型颈椎病只要选择好手术治疗方式，术中、术后应用甲强龙治疗，有较好的神经功能改善率，并且手术安全性明显提高。
参考文献：
[1]孙继飞、何强等，前后路联合颈椎管扩大成形术治疗严重脊髓型颈椎病[J]中国现代学手术杂志2011.15（5）366~368
[2]袁文、王新伟等，颈椎病手术治疗的相关问题研究[J]中国脊柱脊髓杂志2006.16（5）325~329
[3]杨克勤、卢恩学、蔡钦林等前路多节段减压及融合术治疗脊髓型颈椎病[J]中华骨科杂志1985（3）130
[4]鞠作金、袁文、贾连顺等脊髓型颈椎病手术结果的MRI研究[J]颈腰痛杂志1999.20（4）254~255
[5]邹德威谭荣、马华松等：颈椎前路减压植骨融合术不同术式长期随访结果比较[J]中国脊柱脊髓杂志2005.15（2）69~72
[6]Dianger.lolDJ，FoleyKT.vosselKA.etal.Anterior，cervicalplatingreversesloadtransferthroughmultilevelstrutgrafts[J].spine.2000.25（7）783~795
[7]ZaleblieKTA.HughesSS，RiewKD，.etal.Failedanteriorcerviczldiscectomyandarthrodesis-Analysisandtreatmentofthirtyfivepatients[J].JBoneJointSurg（Am）i997，79（4）523~532
[8]MasakiY，YamazakiM，OkawaA，etal.Ananalysisoffactorscausingpoorsurgicaloutcomeinpatientswithcervicalmyelopathyduetoossificationoftheposteriorlongitudinalligament：anteriorndecompressionwithspinalfusionversuslaminopiasty[J].JSpinalDisordTech，2007，20（1）7~13
[9]谭雄进：发育性颈椎管狭窄合并脊髓型颈椎病的临床特征与手术疗效[J]，临床军医杂志，2012.40（3）624-626
[10]方加虎、贾连顺等：严重脊髓型脊椎病手术减压的安全术式探讨[J]中国脊柱脊髓杂志2008.18（1）24~27
[11]张继东、夏群等，甲基强的松龙在脊髓型颈椎病围手术期不同用法的效果观察[J]中国脊柱脊髓杂志2007.17（4）294~296
[12]赵立、李涛、贾连顺等脊髓继发性损伤机制的研究[J]中华创伤杂志1998.14（2）121~122
[13]TalarCH.FehlingSMG.Reviewcfthesecondaryindurytheorymechanisms[J]Neurosury1991.75（1）15-26
[14]TomesDJAgtawalSK.RoleofNa-ca2+enchangeraftertraumaticofhypoxic/ischemicinjurytospinalcordehitematter[J]spine2002.2（1）35-40
[15]VaziriND.LeeysLincyetal.NADPHoxidasesuoeroxidedismutase，catalaseglutathioneperoxidaseandnitricoxidesynthaseexpressioninsubcutespinalcordinjury[J]BrainRes2004.995（1）76~83
[16]MunckA.NarayA，Glucocorticoidsandstress：permissiveandsuppressiveactions[J]Ann.N.YCAcadSci.1994.746：115-130
[17]丁帅、张广泉、陈书连，大剂量甲基强的松龙在脊髓型颈椎病围手术期的应用研究[J]中国实用神经疾病杂志，2015.18（23）100~101
[18]陶春生，倪斌等，甲基强的松龙在伴有严重脊髓受压颈椎病患者减压术中的应用[J]中国脊柱脊髓杂志2005.15（12）716~718
[19]陈畅、董扬、黄桂英等，大剂量甲基强的松龙在脊柱手术的应用[J]颈腰痛杂志2003.24（1）35~36
[20]张继东、夏群等，甲基强的松龙在脊髓型颈椎病围手术期不同用法的效果观察[J]中国脊柱脊髓杂志2007.17（4）294~296
[21]姜树东、王彦辉，甲基强的松龙对大鼠脊髓损伤的神经细胞凋亡的影响及机理[J]中国脊柱脊髓杂志2006（增刊）53~58