倪晓威韦亚红韩玮马丽莉通讯作者
（吉林大学中日联谊医院手外科吉林长春130031）
摘要目的：探讨色素性隆突性纤维肉瘤病人行手术切除并游离植皮治疗的围手术期护理方法。方法：针对该个案病例给予术前心理疏导、评估及准备，术后给予术后专科护理、VSD引流技术护理、血栓预防及功能康复指导。结果：该案移植皮片全部成活，无感染，随访3个月，无复发，外形满意，患肢功能恢复正常。结论：科学严谨规范的护理措施可以帮助手术顺利完成，增加移植皮肤成活几率，促进术后肢体功能康复，极大的减少术后并发症的发生，提高手术成功率。
关键词：色素性隆突性纤维色肉瘤、植皮、VSD引流技术、围手术期护理
中图分类号R739.96文献标识码D
色素性隆突性皮肤纤维肉瘤（pigmenteddermatofibrosarcomaprotuberans）是一种低恶性肿瘤,是隆突性皮肤纤维肉瘤中十分罕见的特殊类型，又称Bednar瘤。隆突性皮肤纤维肉瘤的发病原因目前尚不清楚,多数学者认为可能与遗传、皮肤外伤、接受过放疗等有关。对于隆突性皮肤纤维肉瘤的治疗方面，有报道认为对该病局部的扩大切除并辅助术后放疗是最佳的治疗方案[1]。2015年2月，我科对1例接受肿瘤扩大切除并取自体皮肤植皮术的色素性隆突性皮肤纤维肉瘤的患者，进行系统的围手术期护理，效果满意，现报告如下。
1临床资料患者，女性，20岁。左手背肿物10余年，1月前曾经进行过手术治疗，因再次复发来我科就诊。入院后第6日行“肿物扩大切除，游离植皮，VSD负压吸引术”。手术切口选择：左手背肿物沿肿物边缘距离约5.0cm做切口；切除肿物并送病理检查，供皮区选择：根据创面大小，腹股沟区切取全厚皮片；VSD覆盖植皮区加压。住院19天，植皮完全成活，供皮区按期拆除缝线。未发生植皮或供皮区坏死、感染等并发症。
2方法
2.1术前护理
2.1.1心理疏导认真与患者沟通，用形象易懂的语言告知患者手术注意事项、相关手术风险及预后，同时耐心与患者交流，充分了解其心理状态，向其介绍成功的案例，使其消除紧张、恐惧等心理，以正确的态度对待手术，建立起战胜疾病的信心[2]；研究表明[3]，患者的情绪与手术的成功率有密切的联系。我们有针对性的给予了心理干预，适时开导，让其了解疾病的相关知识，提高认知度，获得了非常满意的效果。
2.1.2术前评估及准备对患者既往健康状况及其对当前健康状况的影响进行系统评估（包括患病住院病史、用药史、过敏史等）；手术区域及供皮区进行仔细检查（有无皮肤破溃、备皮干净彻底与否以及其他影响手术的情况）；因本病例在手术切除病灶后还需进行取自体皮肤进行植皮，手术时间较长，所以术前预防性抗生素的应用也同样很重要；通过仔细的术前评估和完善的术前准备，让病人以最佳的状态接受手术。
2.2术后护理
2.2.1一般护理术后密切观察患者的全身情况并持续监测患者血压、脉搏、呼吸等变化情况，如果发现异常，及时通知医生处理。仔细观察指端的皮温、感觉、血循及运动情况。
2.2.2切口的护理供皮区切口应用无菌敷料包扎，定期换药；植皮区持续VSD负压引流，密切观察引流装置情况。密切观察供皮区切口处有无渗血渗液，如有少量渗血、渗液及时更换切口敷料，如渗血较多，及时告知医生对症处理。为促进切口良好愈合，减少渗出及预防因脂肪液化导致皮肤坏死，我们给予供皮区红光照射疗法，每日一次，裸露伤口时每次照射15分钟，间隔敷料照射时每次20分钟。该病例供皮区切口一期愈合。
2.2.3VSD引流技术护理密切观察VSD负压引流装置引流是否通畅，有无漏气，防止管路打折、扭曲，如发现引流不畅或漏气时，应及时通知医生进行处理，可进行生理盐水冲管或重新贴膜。动态观察植皮区周边皮肤颜色、血供等情况，如发现皮肤发黑、感觉异常等应及时告知医生，以防出现坏死，导致植皮失败。由于手背处脂肪较薄，手术切除较彻底，因此负压引流时患者会出现指背神经被压迫的症状，因此引流压力较大时要密切观察患者肢体是否出现麻木等神经症状，一经发现要及时调整压力。本病例患者未出现负压引流任何并发症发生。
2.2.4预防静脉栓塞护理术后预防静脉栓塞形成是影响植皮成活与否的关键因素之一。基于此，本例患者术后基础预防措施有：术后当天增加补液量，至２０００ｍｌ左右，鼓励饮水，稀释血液，防止脱水；术后立即被动做腕关节伸屈活动，从前臂到上臂肌肉按摩，麻醉期过后鼓励主动腕关节活动以及上肢肌肉等长收缩活动。术后常规使用抗凝药，术后６～１０ｈ开始首次口服利伐沙班片１０ｍｇ，而后每日１０ｍｇ，为期2周。由于患者使用墙壁式负压引流，我们鼓励患者术后早期下床进行床边活动，每日至少3次，每次30分钟。利用晨晚间护理，实践式指导患者家属为患者行拍背、按摩，并告知方法、注意事项及意义。
2.2.5指导功能锻炼术后24h开始上肢的抬高训练，以增强术后患肢的静脉回流；每天训练3-4次，每次8-10min；术后第2天开始进行肱二头肌及肱三头肌肌力训练，每天训练2-3次，每次5-8min。由于该病例切口处近关节，防止因关节运动影响植皮的成活，给予石膏托固定1周。因此1周后，指导患者手指的抓握活动，每天1-2次，每次3-5min；注意掌握锻炼的时间和强度，循序渐进，以患者能承受为度。
2.2.6出院指导患者术后10日拆除VSD负压引流，移植的皮肤完全成活。指导患者出院后要严密观察移植的皮肤颜色，如果出现苍白或暗紫要及时复查。手术瘢痕约3个月左右吸收，期间可进行热敷、理疗、盐疗等，或涂抹抑制瘢痕的增生的药膏，以促进瘢痕吸收。由于皮的可塑性较强，防止因皮肤挛缩导致手部变形，告知患者出院后仍要不断加强患肢手部的功能锻炼，保持移植皮肤的正常功能，同时告知患者移植皮肤的四防，即防冷、防烫、防磨、防缩。因本病复发率较高，嘱患者动态观察病情变化，定期复查。
3结果本例患者获得随访时间3个月。切口甲级愈合。无切口感染、植皮坏死、病灶复发等并发症发生。移植皮肤外形满意，功能正常，疗效确切。
4讨论色素性隆突性皮肤纤维肉瘤(又称Bedar瘤)，是隆突性皮纤维肉瘤（简称DFSP）按组织学分型的6种亚型之一，是发生于真皮的较为少见的低度恶性肿瘤,起源尚不明确。文献报道,可能起源于未分化的成纤维细胞、纤维组织细胞、神经周细胞、原始间叶细胞等[4]。其起病阶段常表现为皮肤增厚的结节状硬斑,随后发展成单个或多个融合的坚硬结节,致皮肤隆起,表皮变薄,有时可形成溃疡。肿物生长缓慢,病史可达数年至数十年不等,就诊时患者常诉近期生长加快。外科手术是治疗本病的唯一有效的方法,因为DFSP对放疗和化疗均不敏感。所以，及时、规范的手术切除可有效降低术后的复发率,进一步改善患者的预后。有国内报道[5]：认为对于首诊病例以及肿块切除后病理诊断明确即复诊的病人彻底切除范围包括切缘距肿瘤3cm以上,基底达深筋膜或肌膜下;对复发病例切缘距肿瘤至少5cm上,基底切除部分肌肉组织甚至整块肌肉,创面用植皮或皮瓣修复可保证手术的彻底性。本病例属于后者。但是，由于本病临床上具有病程长、生长缓慢、局部切除易复发等特点，所以，手术的成功与否离不开护理的完善配合。术前耐心细致的心理护理，可以消除患者的紧张、焦虑、恐惧等不良心理，使患者建立战胜疾病的信心并积极配合医生的治疗。术前对患者全身情况以及既往身体情况进行系统的评估并完善术前相关准备，能让手术顺利进行并完成。术后密切监测患者的生命体征，观察切口渗血渗液情况、植皮区皮肤血运情况、VSD引流通畅情况及患肢运动、皮温、感觉情况，一旦发现有异常，应及时报告医生进行处理，减少并发症的发生。与此同时科学指导患者进行早期功能康复锻炼，发挥患者的主观能动性，提高患者自护能力，以促进术肢功能康复，提高治疗效果，提高患者生活及生命质量。
参考文献
[1].任书伟,张锋，等.隆突性皮肤纤维肉瘤的综合治疗[J].陕西肿瘤医学，2002,10（4）：262-263.
[2].赵冬梅，阮海军.三维正脊复位治疗腰椎间盘突出症的预见性护理[J].中医正骨，2014,26（7）：72-73.
[3].杨承勇,周飞鹏,熊云彪,等.脑干肿瘤的显微外科治疗及围手术期护理[J].护士进修杂志,2012，27(15):1381一1382.
[4].MartinJ,BrucekK,KohlNE,etal.Proto-oncogeneabnormalitiesinhumanbreastcancer:correlationswithanatomicfeaturesandclinicalcourseofdisease[J].JClinOncogene,1987,5:999.
[5].宗光全，刘绪舜，王峰.128例隆突性皮纤维肉瘤临床疗效分析[J].中国肿瘤临床与康复，2005，12(3)：236-238.
作者简介：
倪晓威，主管护师，硕士，吉林大学中日联谊医院手外科，研究方向：临床评价。
通讯作者简介：
马丽莉，护士，本科，吉林大学中日联谊医院手外科，研究方向：外科护理。