王德技(云南省腾冲县人民医院病理科679100）
【摘要】目的：探讨大肠腺瘤癌变大肠镜活检的病理诊断。方法：对31例经大肠镜采样病理活检证实为大肠腺瘤癌变为大肠癌患者的临床资料、病理组织学分型等进行分析。结果：手术前大肠镜活检大肠腺瘤351例，病理检查其中腺瘤癌变23例，检出率为6.6%；8例腺瘤伴异型增生。术后（外科手术和高频电切）病理检查证实31例为腺瘤癌变，癌变率为8.8%。组织学分型以绒毛状腺癌为主（19例），管状腺癌4例，绒毛状-管状腺癌8例。结论：大肠癌与大肠腺瘤癌变密切相关，绒毛状腺瘤一经发现，无论大小均尽可能予以切除。
【关键词】大肠腺瘤癌变绒毛状腺瘤大肠癌病理诊断
【中图分类号】R730.2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）06-0040-01
大肠腺瘤是大肠癌主要的癌前病变，大肠癌大多数是经由“腺瘤-异型增生-腺癌”途径发展而来的。因此，大肠腺瘤的早期病理诊断是防治大肠癌的重要措施，也是早期发现大肠腺瘤癌变的关键。大肠腺瘤是否癌变以及癌变程度如何，不仅关系到临床治疗方案的制定，也与预后密切相关。所以，病理组织学的正确诊断对腺瘤癌变在大肠镜活检中具有重要意义。本文对31例经大肠镜活检病理诊断并经术后证实为大肠癌的病例分析如下：
1资料与方法
1.1一般资料选取我院2006年3月～2012年5月经大肠镜活检发现大肠腺瘤351例，经术后病理检查证实为腺瘤癌变者31例。其中男性17例，女性14例，发病年龄19～81岁，平均年龄51岁。临床症状以血便为突出表现，或有痢疾样血便、里急后重，其他症状为大便次数增多、腹痛、腹胀、腹泻及便秘或腹泻与便秘交替。
1.2方法标本采用10%福尔马林固定，固定液至少为活检组织体积的10～15倍，活检钳取的组织一般需固定2～3h，直径>1.0cm的腺瘤应剖开后固定，且时间应延长。然后石蜡包埋，连续切片3片以上，若为全瘤摘除标本应多处连续切片，常规HE染色，用CX-41奥林巴斯显微镜观察。
2结果
2.1病理检查手术前大肠镜活检大肠腺瘤351例，以40～60岁发病率最高，病理检查其中腺瘤癌变23例，检出率为6.6%；8例腺瘤伴异型增生。术后（外科手术和高频电切）病理检查证实31例为腺瘤癌变，癌变率为8.8%。
2.2病理分析（1）病变部位：本组病例中腺瘤癌变位于直肠17例，乙状结肠8例，盲肠3例，升结肠2例，降结肠1例；（2）组织学分型：绒毛状腺癌19例，管状腺癌4例，绒毛状-管状腺癌8例；（3）切除方式：外科手术切除18例，高频电切13例。
3讨论
3.1病理诊断腺瘤癌变指腺瘤性息肉出现恶性变，通常发生在重度异型增生的基础上，诊断腺瘤恶性变的依据是上皮细胞的异型性增高，极性消失，核有异型；核浆比例失调、核上移、核仁明显，核分裂相易见，并可出现病理性核分裂像；腺腔形状不规则，大小不一，排列紊乱，出现共壁及背靠背现象，腺上皮桥状生长，形成筛状结构，或上皮发芽突破基底膜向间质浸润，甚至浸润肠壁粘膜肌层、粘膜下层或肌层。
腺瘤因其组织学类型不同，其癌变率也不相同。大肠腺瘤根据绒毛成分多少，又分管状、绒毛状及介于二者之间的绒毛状-管状腺瘤三种。本组以绒毛状腺瘤癌变最多见。一般来说，绒毛成分的多少与腺瘤恶变关系密切，肿瘤越大，绒毛越多，细胞异型性也越明显，其恶变潜能越大。由于绒毛成分分布不均，即使是同一大肠腺瘤，其不同部位绒毛状结构也是不一样的，在不同部位取活检标本病理诊断的结果也可能不同，所以大肠镜活检时应多点取材，以减少腺瘤分类的人为误差。就外形来说，一般认为，广基腺瘤较有蒂腺瘤更易发生癌变。有资料表明，长蒂腺瘤癌变率为1.6%，广基腺瘤癌变率为14.4%。大肠腺瘤的癌变除与腺瘤大小、外形、病理组织学类型等因素有关外，还与腺瘤的异型增生程度密切相关；临床上大肠腺瘤伴上皮轻度、中度异型增生属于低危腺瘤，大肠腺瘤伴上皮重度异型增生属于高危腺瘤。本文31例腺瘤癌变患者中绒毛状腺瘤癌变为19例(61.3%)，管状腺瘤癌变为4例(12.9%)，绒毛状-管状腺瘤癌变为8例(25.8%)。
3.2组织学分期目前国内普遍采用的是三级分类法，即根据腺瘤异型增生程度分为Ⅰ～Ⅲ级。正确分期依赖于整个腺瘤剖面切片的观察，以及医生对大肠腺瘤癌变过程的全面了解。病理医师应注意组织的取材方式及标本包埋方向，以便明确浸润深度。包埋制片时也应特别注意识别腺瘤的蒂部或切割残端以了解病变的浸润范围和深度。但肠镜活检标本常常因取材表浅，不易判断粘膜下浸润，如高度疑为浸润癌，或粘膜固有层内见浸润但未见粘膜肌层，最好在报告中注明，深部浸润不能排除，以引起临床注意。包埋时还应尽量纵切腺瘤的头、颈和蒂部。另外多点取材也是正确诊断必要的手段。直径＞1.0cm的腺瘤应先固定后剖切,然后再固定，以免组织破碎，难以判断腺瘤生长方向和病变结构的层次。
3.3以病理诊断指导临床治疗本组大肠镜活检大肠腺瘤351例，其中腺瘤癌变31例(均经外科手术切除或高频电切)。当肠镜粘膜活检病理诊断为腺瘤癌变局限于粘膜层者，因为病变局限于粘膜内，不会发生转移，亦不表现恶性的生物学行为，因此只需在内镜下利用高频电切便能有效治疗，无需外科手术根治。而对于粘膜肌层及粘膜下层浸润者，宜做外科手术切除。因为粘膜下层有丰富的血管和淋巴管，即使切缘未受累，仍会发生血道转移或淋巴道转移。所以对癌变浸润粘膜下深层，癌细胞分化程度差，淋巴管和静脉内有癌栓的病例，无论浸润深度如何，均应施行外科根治手术。而对于腺瘤及活检时轻、中度异型增生的腺瘤，内镜积极切除病变有较好的治疗和预防效果，在很大程度上预防了大肠癌的发生。
参考文献
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