黑龙江省海伦市永和乡卫生院黑龙江海伦152331
【关键词】支气管哮喘；遗传因素；环境因素
支气管哮喘（下称哮喘）是呼吸系统常见病、多发病，严重威胁人类健康，造成误工、误学、生活质量下降，给个人、家庭及社会带来了沉重的经济负担。1994年国际哮喘专家小组制定了《全球哮喘病防治创议》（GINA），是哮喘诊断和治疗的纲领性文件，从此使全球的哮喘防治工作逐渐地规范化、科学化，近几年来GINA的内容在不断地更新，不断用新的科研成果来充实，2006版GINA着重强调了哮喘管理的重要性，使医务工作者和患者都看到哮喘防治的希望。
1定义
支气管哮喘是由多种细胞及细胞产物参与的慢性气道炎症，多种细胞即包括炎症细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞）和气道结构细胞（如平滑肌细胞、气道上皮细胞等）。气道炎症可导致气道高反应性，产生不同程度、广泛易变的可逆性气流受限，进而引起一系列的临床症状，表现为反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，通常在夜间和（或）清晨发作、加剧，部分于运动之后发作，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。
2病因
哮喘病因非常复杂，影响因素很多，但主要包括两方面：遗传因素和环境因素，两方面因素共同作用决定了哮喘发生和发展。
2.1遗传因素
哮喘的发生与家族特应性素质密切相关，有研究显示。
父母一方患有哮喘，其子女患哮喘病的几率比父母健康的正常儿童高2～5倍，父母双方均患哮喘，其子女患哮喘的几率更要成倍增加。但长期的遗传学研究表明，在过去数十年问人类的遗传基因并没有发生重大变化，因而提示在哮喘发病中环境冈素的影响可能更为重要。
2.2环境因素
2.2.1室内环境人们居住和工作的室内环境中的多种变应原可导致或诱发哮喘：屋尘螨、霉菌、室内尘土、蟑螂、羽绒、皮毛或丝织的衣物等。目前许多家庭饲养宠物，其中猫和狗的分泌物、皮屑、毛发也是引起哮喘的因素。另外香烟烟雾和室内装修的化学涂料也可诱发哮喘。
2.2.2室外环境
工业化的污染：空气中二氧化硫、苯、臭氧等污染物都可对呼吸道产生明显刺激，促使哮喘发病。在我国空气污染状况比西方国家更为严重。
花粉、季节、气候：多种花粉是引起哮喘的变应原，这些花粉多为风媒花粉，又进一步分为春季花粉、夏季花粉和秋季花粉，因而部分哮喘病人发病时有明显的季节性。
2.2.3呼吸道感染呼吸道合胞病毒、副流感病毒、腺病毒及肺炎支原体引起呼吸道感染的同时，也可以作为变应原引起气道高反应，导致哮喘。儿童哮喘中这种诱因可能更为常见，目前认为成人中也有相当部分患者哮喘发作时由上呼吸道感染所致。
2.2.4食物因素进食食物可引起哮喘发作，常见诱发哮喘的食物有：蛋、奶、鱼、虾、花生、桃子、香蕉等等。
2.2.5药物多种药物可诱发哮喘，常见的有：阿司匹林、青霉素、蛋白制剂、β受体阻滞剂等等。
另外，职业、精神情绪，运动等也会诱发哮喘发作。
3流行病学
随着科学技术的进步，生活方式的现代化，哮喘的发病率反而有一定程度的增高，目前约有1.5亿人健康受到哮喘的影响。哮喘的发病很复杂，很难确定某一种因素是哮喘出现的罪魁，目前普遍认为遗传因素和诸多环境因素共同影响了哮喘的发病情况。
4发病机制
哮喘发病机制错综复杂，有多个学说，但没有一个学说能非常完善地解释哮喘发病的全部。目前主要有以下三个学说。
气道炎症学说认为哮喘是多种炎性细胞（嗜酸性粒细胞、T淋巴细胞、肥大细胞、中性粒细胞）结构细胞（气道上皮细胞、平滑肌细胞）及炎性介质（组胺、白三烯及各种细胞因了）参与的慢性气道炎症。这些细胞和细胞产物通过复杂的信号网络相互作用决定着哮喘的发生、发展和转归，并提出了“气道重构”的新理念。
神经一受体失衡学说学说提出自主神经功能的异常，如：M一胆碱能受体功能失调，非肾上腺素能非胆碱能神经功能失调，总之神经一受体功能的失衡是导致哮喘的原因。
免疫与变态反应学说目前认为免疫学说实际上和气道炎症学说是一个机制。
有人认为气道炎症与神经受体相互作用参与哮喘的发病，如将前两个学说加以整合能更全面的解释哮喘发病机制。
5病理
各种变应原、病毒及理化因素诱发哮喘发作，产生对气道的炎性损伤，早期气道病理表现为支气管黏膜的充血、肿胀，毛细血管渗漏增加，分泌物增多，气道黏膜、管腔及管腔外周可见大量的以嗜酸性粒细胞为主的炎性细胞浸润，并出现气道平滑肌痉挛。病情缓解后上述改变可恢复正常，如病情反复不能得到有效控制，会进一步出现气道上皮脱落，腺体增生，气道平滑，肌肥大，气道壁增厚等表现，最终出现气道重构，导致永久性的不可逆的损害。
6临床表现
6.1症状哮喘患者发病前多有前驱症状，常表现为鼻痒、流清涕、打喷嚏，咽痒、眼痒，继而出现刺激性干咳，发作性喘息，胸闷，胸部紧迫感，咳嗽、喘息、胸闷常常发生在夜间或清晨，有时可自行缓解。
6.2体征哮喘发作时典型的体征是可闻及呼气相的哮呜音，哮喘严重发作时，可出现肺过度允气征（肺气肿体征），动用辅助呼吸肌（肋问肌和胸锁乳突肌）而出现三凹征，重症哮喘患者会出现端坐位、呼吸急促（>30次／分）、大汗淋漓、心率增快（>120次／分）、脉压差大于25mmHg、说话不成句、口唇发绀，如处理不及时易出现意识障碍、昏迷而威胁生命。
6.3辅助检查
6.3.1一般检查：外周血常规嗜酸性粒细胞直接计数可升高，在（0.40～0.60）×109／L，嗜酸性粒细胞百分比可在6％以上。红细胞计数和血红蛋白均在正常范围内，合并呼吸道感染时白细胞总数和中性粒细胞计数可增高。痰细胞学检查可发现较多的嗜酸性粒细胞，痰液中嗜酸性粒细胞阳离子蛋白（EcP）、嗜酸性粒细胞过氧化物酶（EP0）等嗜酸性粒细胞释放的毒性蛋白含量增多。
6.3.2胸部影像学检查：哮喘发作时胸部x线显示双肺过度允气，心影狭长，哮喘严重合并感染和其他并发症时，胸部X线和CT有助于及早发现肺炎、肿不张、自发性气胸和纵隔气肿等病变。
6.3.3肺功能测定：肺功能指标的测定对于哮喘的诊断、病情程度评估、指导用药都有极大的帮助。
支气管激发试验：气道高反应性是哮喘的重要特征之一，气道反应性的测定正是证实这种特征存在的检查。症状典型的哮喘不难诊断，但临床上有相当数量的患者症状不典型，另外还有症状类似哮喘的其他疾病的患者，气道反应性测定可以帮助渗断或排除哮喘。常选用组胺或乙酰甲胆碱作为激发用药，将其配制成不同的浓度，由低浓度到高浓度顺序雾化吸入激发药物，如结果显示PC20<8.0mg／m1，即试验阳性。
支气管扩张试验又称气流受限可逆性测定，观察吸入β受体激动剂前后通气功能指标的改善情况。要求患者FEV1基础值<70％预计值。测定结果如显示u及药厉FEV1改善率≥15％，且吸药后FEV1增加的绝对值≥200ml为阳性。阳性结果可以协助支气管哮喘的诊断，但不能完全替代气道反应性测定。
峰流速值（PEF）测定：方法简单易行，峰流速仪体积小，装置简单，价格便宜，携带方便，PEF的测定可以帮助诊断哮喘，连续多日的动态结果分析可有助于准确评估哮喘病情程度，评价用药疗效。根据患者的年龄、性别、身高可在峰流速仪提供的表格中查找正常值，PEF实测值>80％正常预测值或平素最佳值认为正常。PEF（80％正常预测值或平素最佳值为异常。
6.3.4血气分析：严重哮喘发作时出现低氧血症，PaC02正常或降低，如果出现PaCO2增高提示气道严重阻塞或呼吸肌疲劳，病情危重。
7诊断
7.1诊断标准
7.1.1反复发作喘息、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、上呼吸道病毒感染、理化因素刺激、冷空气、运动等有关。
7.1.2发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
7.1.3上述症状可自行缓解或经治疗缓解。
7.1.4排除其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。
7.1.5临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下一项试验阳性：
支气管激发试验或运动试验阳性。
支气管舒张试验阳性（第一秒用力呼气容积（FEV1）增加≥15％以上，成人同时FEV1绝对值增加≥200m1）。
最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20％。
7.2分期
根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。慢性持续期是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、胸闷、咳嗽等）；临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。
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