广西贵港市中医医院放射科广西贵港市537000
肺癌（Lungcancer）是目前最常见的恶性肿瘤之一，也是致死率最高的恶性肿瘤。近年来，世界上许多国家肺癌发病率和死亡率呈急剧上升趋势，死亡率高居男性的首位，女性的第二位[1]。在我国及美国，其死亡率已居男、女性恶性肿瘤死亡率的首位[2]。文献报道[3]，我国2008年女性肺癌死亡人数占所有女性癌症死亡人数的26%，美国2010年肺癌预期死亡病例占癌症总死亡人数的28％，超过前列腺癌、乳腺癌和结肠直肠癌的总和，预期今后数十年内此趋势仍无法改变。目前肺癌的主要治疗仍以手术为主的综合治疗，肺癌预后与确诊时临床分期密切相关，国际肺癌研究中心（IASLC）根据第7版分期对677225例非小细胞肺癌生存率统计表明：ⅠA期肿瘤5年生存率达73%以上，而Ⅲ－Ⅳ期5年生存率只有9%－24%[4]。因此，早期发现、早期诊断、早期治疗是提高肺癌患者生存率的关键。目前多层螺旋CT是发现及定性分析早期肺癌的最佳手段，其对肺部结节的检出率达95%以上。现将多层螺旋CT低剂量容积扫描筛查早期肺癌的应用前景综述如下。
一、多层螺旋CT低剂量扫描筛查早期肺癌的必要性及优越性
肺癌发病率呈逐年上升趋势，宋勇[5]等报道，2010年我国新发肺癌病例居恶性肿瘤新发病例的第一位，占19.59%，由此可见，肺癌是危害人类健康的罪之祸首。早期肺癌患者绝大多数无任何临床症状，出现症状的肺癌多属中晚期，80％肺癌发现时已经不能手术，在普通X线胸片就诊的肺癌病人中，早期肺癌仅占7％左右[6]。如果能在癌前病变或早期阶段检出并给予有效的干预，就有可能改善肺癌的预后，因此，提高早期肺癌诊断率是非常有必要性。早期肺癌的影像检查方法包括普通X线胸片、CT、MRI和PET-CT等，普通X线胸片在检查早期肺癌方面有很大的限度，对于直径＜10mm的结节及磨玻璃样结节难以显示，如果没有CT对照，亚临床小肺癌60%左右在普通胸片上会漏诊[7]。MRI对肺部结节的显示率不如CT，PET-CT虽对良恶性结节鉴别有一定的帮助，但检查费用昂贵、假阳性高限制它的广泛应用，目前多层螺旋CT是发现及定性分析早期肺癌的最佳手段，其对肺部结节的检出率达95%以上，可以检出大小约3mm的微小结节[8]，但是多层螺旋CT的辐射剂量也明显高于普通X线胸片，一般是胸片的100倍[9]。1990年Naidich[10]等提出低剂量CT概念后，多数学者[11]-[13]研究表明，多层螺旋CT低剂量与常规剂量对显示肺部结节的数目、边缘特征、内部结构等情况无统计学意义（P>0.05）。低剂量螺旋CT肺部扫描能保证图像质量情况下又能大大降低X线辐射剂量，使患者所受的X线照射剂量下降了75%-90%[14]，大大减少了X线对人体可能造成的损伤。其次，低剂量螺旋CT扫描有利于保护X线球管，延长寿命，降低成本[15]。研究表明，采用低剂量CT检查连续3年以每年普查一次为准，在35~70岁人群中可以发现早期肺癌患者占有1.1%，其中66.7%患者在胸片上不能显示[16]。近年来，多层螺旋CT已经普遍应用于临床，低剂量螺旋CT扫描在胸部检查中具有扫描速度快、成像快、空间分辨率高及后处理强大、所接受X线剂量少等优势。由此可见，多层螺旋CT低剂量扫描对于筛查早期肺癌具有重要性及优越性。
二、多层螺旋CT肺部低剂量检查方法
1990年Naidich等提出低剂量CT概念[17]，即在其它参数不变的情况下，降低管电流成像也能达到诊断的要求，放射线剂量与管电流成线性关系，降低管电流放射剂量也随着线性降低。由于肺泡与肺实质之间、纵隔病变与纵隔脂肪之间均有很高的自然对比度，同时也具有较低的X线吸收率，这为低剂量螺旋CT扫描在肺部的应用奠定了重要的物质基础，即使用很低剂量螺旋CT容积扫描也有很好的对比度。胡荣慧[18]等人研究结果认为，管电压为120KV，管电流为30mA为肺部低剂量扫描的最佳选择条件，具有辐射量小、敏感性强、性价比高的特点。多层螺旋CT肺部低剂量检查方法：管电压设为120KV，毫安秒设为30mAs，螺距1.0，一次屏气从胸廓入口到肺底扫描，扫描完成后将原始数据传输到工作站，分别以1.0mm层厚及感兴趣层厚重建，行多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）、容积再现（VR）等方法重建图像，多方位观察病变的数目、边缘特征、内部结构等情况，其显示率与常规则CT无统计学意义（P>0.05）[12]。
三、多层螺旋CT低剂量筛查早期肺的人群选择
关于肺癌的筛查对象目前没有确切的指导意见，目前认为吸烟、大气污染及工业致癌物质为肺癌的最主要致病因素。男性肺癌90%与吸烟有关，女性40岁以上被动吸烟者也纳入高危人群。以上高危因素可作为肺癌筛查的依据。汪铮等[23]的研究也支持对高危人群进行重点排查。过去多数筛查机构筛查对象主要是吸烟者为主，Albrag等[24]调查显示在美国男性肺癌发病率死亡率有所降低，但女性和老年人的癌发病率并没有明显的下降趋势，大部分有职业触史的人已受到控制，而环境污染已成诱发肺癌的第二大因素，现在筛查人群也开始将不吸烟者纳入筛查范围。I-ELCAP肺癌筛查指南推荐在40岁以上人群中有吸烟史和被动吸烟史、家族肿瘤病史、粉尘或辐射职业接触史等高危因素者，均适合参加肺部低剂量CT筛查。
四、多层螺旋CT低剂量检查对肺部小结节的检测能力
研究已证明低剂量螺旋CT对肺部直径＞10mm结节的检出率与常规剂量没有差别，检出率均为100％，甚至可以检出大小约3mm的微小结节[7]，也就是说在肺部病变萌芽价段即可以发现病变并加以注意随访观察，发现其向恶性发展即可早期切除。一般而言，结节直径越小，其特异性就少，定性分析就越困难，当结节长到一定程度，其特异性也就显现出来。常规剂量与低剂量多层螺旋CT扫描在肺部结节定性诊断方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）[19]，提示降低剂量不会影响CT诊断肺部结节的特异性，其检测能力相当。
五、多层螺旋CT低剂量检查对肺部小结节的诊断与鉴别诊断的能力
1、肺部筛查发现实性小结节的良、恶性判断
恶性结节：以腺癌及支气管肺泡癌多见，若结节临近胸膜可见胸膜局限性增厚、粘连、胸膜凹陷，临近叶间胸膜可使胸膜受牵拉皱缩移位或局限外凸，同时可以见到毛刺征、分叶征、支气管充气征、空泡征、血管支气管集束征等表现，但是不能依靠单一征像作为诊断恶性结节的依据。文献报道[20]，细短毛刺征、分叶征、空泡征、血管支气管集束征对恶性病变有提示意义，如果同时发现上述三种征象则更有价值。中央型肺癌是以鳞癌多见，早期中央型肺癌仅局限于支气管腔内或在肺叶、肺段支气管壁内浸润生长，未侵及周围肺实质，X线胸片检查往往没有任何异常表现。低剂量螺旋CT检查仍为中央型肺癌检查的重要手段，CT表现为支气管壁增厚、管腔狭窄或管腔狭窄引起的阻塞性肺炎或肺不张。
良性结节：以结核球及炎性结节最多见，其表现为密度均匀，边缘光滑，分叶切迹不明显，多无细短毛刺与锯齿征，也无胸膜凹陷征、空泡征；结核球病灶内可见钙化，可见裂隙状空洞，结核球周围多数有卫星灶；球形肺炎多呈圆形或类圆形，边缘欠清楚，密度均匀，多无钙化，有时周围可见细长毛刺，周围胸膜反应较显著，抗感染治疗短期复查病灶逐渐缩小。
最近有较多学者通过动态增强扫描来评价肺结节的良恶性，认为强化<20Hu，提示良性结节，20-60Hu之间提示恶性结节，≥60Hu以炎性结节可能性大[21]。
2、肺部筛查发现磨玻璃结节良、恶性的判断
1）小于2cm恶性磨玻璃结节的边缘特征：边缘清晰者居多，在随访数月或数年后持续存在，且大小密度增加，病人可无任何症状。多个研究表明磨玻璃结节持续存在可能代表早期肺癌或癌前病变。文献报道，当磨玻璃灶含有实性成份时，癌性率达93%。结节中磨玻璃成份的比例与肿瘤侵袭性有关，比例越大，侵袭性越小，复发率越低[22]。2）小于2cm良性磨玻璃结节的边缘特征：边缘模糊者居多，3个月内复查，除局灶性间质纤维化外，大部分或全部吸收。良性磨玻璃灶是由炎症、出血、水肿所致，经抗菌素或类固醇治疗可以吸收。
六、多层螺旋CT低剂量筛查早期肺癌的影像学表现及随访处理原则
在临床影像学上对早期肺癌的定义有着不同的见解，近年来，一般主张早期肺癌以TMN分期中的Ⅰa期T1M0N0为界，肿瘤直径在2cm以下早期肺癌有许多特殊表现，但不一定出现肺癌的典型特征，在形态方面毛刺或毛糙边缘有较高的显示率，由于肿瘤较小，分叶征和胸膜凹陷征等出现率低，多数早期肺癌尚没有变密实，所以空泡征和支气管充气征的出现率较高。早期周围型肺癌在多层螺旋CT上表现多样化，可表现为实性结节、部分实性结节、磨玻璃和实性混和密度的结节和非实性结节、完全磨玻璃密度结节，近年来随着低剂量螺旋CT筛查的开展，表现为后两者的人群增多，而且有调查显示肺癌筛查出的非钙化结节中，表现为后两者时肺癌的可能性要比实性结节的可能性大，但非实性结节的倍增时间相对较长，筛检时要特别注意。
现阶段I-ELCAP对肺内非钙化结节进行了定义，并推荐以下表现为初始筛查阳性。①肺实质上至少有一个直径5mm的实性或部分实性结节。②至少有一个直径8mm的非实性结节。③支气管内实性结节，则判断为半阳性并在12个月后复查低剂量CT。随访时提出以下处理方案：①对于直径在5～14mm的实性或部分实性结节3个月后进行另一次非增强的低剂量CT扫描，若结节出现恶性增长，建议活检，若没有生长或有所吸收，则停止对该结节的随访。②对于15mm的任何密度结节，若有高侵袭性肺癌表现，建议立即活检，若怀疑炎症，可以在抗炎治疗1个月后再行低剂量螺旋CT检查。③若为支气管内实性结节，建议1个月内复查。目前低剂量螺旋CT筛查肺癌的观察诊断与随访原则尚不统一，结节倍增时间＜1个月或稳定时间＞24个月则认为是良性结节[25]。值得注意的是若在随访中结节缩小或观察2年未见增长亦不能完全除外患有肺癌的可能。因此，美国Fleischer协会建议，对于肺癌高危人群中直径>4mm的结节必须每隔6个月随访，至少2年未见增长才能排除肺癌。
综上所述，多层螺旋CT低剂量肺部体检筛查早期肺癌具有非常高的应用价值，也是目前影像检查早期肺癌的重要手段，将来能够广泛应用于临床，早发现、早诊断、早治疗将大大减少肺癌患者死亡率，提高5年生存率具有重大的意义。
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