李鑫张竹华潘淼李大勇陈霄
(福建省宁德市医院重症医学科352100)
【摘要】目的：探讨百草枯中毒早期大剂量甲基泼尼松龙联合血液灌流的急诊救治效果。方法：回顾性分析我院2008年9月至2013年12月收治的32例百草枯中毒患者的病历资料。32例患者分为血液灌流(HP)联合普通剂量甲基泼尼松龙组11例为对照组，血液灌流联合大剂量甲基泼尼松龙联合治疗21例为观察组。所有患者来时均给予常规洗胃、药用炭吸收、补液、20%的甘露醇导泻、清除氧自由基、血液灌流治疗。结果：联合应用大剂量甲基泼尼松龙治疗组的存活率明显高于小剂量甲基泼尼松龙组，而且副作用无明细增加。结论：血液灌流联合大剂量甲基泼尼松龙治疗可明显提高百草枯中毒患者生存率，降低死亡率。
【关键词】百草枯中毒血液灌流大剂量甲基泼尼松龙。
【中图分类号】R595【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）18-0088-02
百草枯因强而有效的除草效果而广泛使用。人经口致死量1～3g。对人畜有较强的毒性。目前尚没有研究出特效解毒剂，根据报道其口服大于10ml治疗不及时便能导致中毒死亡，其主要死亡原因为百草枯造成肺间质纤维化从而导致呼吸衰竭而危及生命。国外文献报道死亡率40%～50%，国内报道百草枯中毒病死率80%。广大学者都在积极探讨各种有效的治疗方法，但效果均不理想。我院2008年9月～2013年12月收治的百草枯中毒患者32例，旨在探讨其急诊救治的有效方法:
1资料与方法
1.1一般资料：将我院2008年9月～2013年12月在本院收治确诊的急性百草枯中毒患者32例按知情同意分为两组，其中对照组11例，观察组21例；对照组(HP联合小剂量甲泼尼龙40mg治疗14天加常规治疗)17例，治疗组(HP联合大剂量甲基泼尼松龙治疗，甲基泼尼松龙2～3mg?kg-1?d-1连续用3d后再减量为40mg/d，共用14天)23例。
32例患者其中20例为自杀服毒，12例为误服，服毒量约5～100ml。所有病例均为服毒后24小时内首次直接就诊我院。治疗过程中所有病例出现口腔黏膜溃烂、进食困难及咽下疼痛的症状;5例出现呼吸系统症状如胸闷、呼吸急促或呼吸困难等，其中3例需呼吸机维持;5例仅出现恶心、呕吐的症状;1例出现呕血、便血；3例出现肝功能损害；1例出现肾功能损害。
1.2治疗方法：两组患者入院后常规治疗，即积极给予碱性液体彻底洗胃，甘露醇或硫酸镁口服导泻;同时给予泮托拉唑抑制胃酸分泌;蒙脱石散混合利多卡因漱口保护口腔粘膜及口腔止痛，蒙脱石散口服保护胃肠黏膜;保肝药物甘草酸二胺和还原型谷胱甘肽降酶;大剂量维生素C、维生素E静脉滴注;大剂量静脉补液后利尿，促进毒素排出;给予抗生素预防感染及营养支持疗法。当患者无呼吸困难时，不需要高流量吸氧治疗，防止病情加重;只有当出现血氧饱和度下降及紫绀或出现急性呼吸窘迫综合征(ARDS)时给予高流量吸氧或呼吸机给氧[1]。32例患者血液灌流均使用健帆JF-8001型血液灌流机，灌流器使用爱尔YTs-100碳罐，均为股静脉置管建立有效血管通路，治疗时间在服药后1～10小时以内。灌流治疗控制血流量为180-220ml/min，持续时间均为2小时，均用普通肝素抗凝。每天治疗一次，持续一周。
对照组11例加小剂量甲泼尼龙40mg入生理盐水100ml静脉滴注治疗14天，观察组21例加大剂量甲基泼尼松龙入生理盐水100ml静脉滴注治疗，甲基泼尼松龙2～3mg?kg-1?d-1连续用3d后再减量为甲泼尼龙40mg，连用共14天。
1.3疗效评定:标准显效:口腔溃烂结痂、吞咽疼痛、呕吐、腹痛、呼吸困难等主要临床症状消失，胸部X线或CT检查未见斑点状阴影、肺水肿及肺间质改变，无紫绀且血氧饱和度正常，肝功、肾功、心肌酶、血尿常规等指标无异常;有效:口腔溃烂好转，呕吐、腹痛症状消失，仅遗留轻度呼吸道症状，胸部X线或CT检查提示双肺间质性改变，无明显紫绀，血氧饱和度正常，肝功、肾功、心肌酶、血尿常规等指标无异常;无效:病情进一步加重，合并多脏器功能衰竭经积极抢救后无效死亡[2]。
1.4采用SPSS10.0统计软件进行分析，计量资料比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
观察组总有效率(6.2%)高于对照组的总有效率(63.3%)(P＜0.01)，对照组的病死率(36.4%)明显高于观察组病死率(14.3%)(P＜0.01)，两组之间的治疗的总有效率和病死率的比较有显著性差异(P＜0.01)。见表1。
3讨论
百草枯又名对草快，是剧毒类农药，毒性高，致死剂量小，通常为1～3g，足以致命，化学名1，1'-二甲基-4，4'-联吡啶阳离子盐，以阳离子形式存在，比较容易溶于水中，微溶于乙醇，几乎不溶于大多数有机溶剂，在碱性介质中极易破坏，与阴离子表面活性剂接触易失活。是全球广泛使用的除草剂。但因其无特效解毒药物，每年有成千上万的人死于百草枯中毒。Hwang等[2]报道的病死率为40%～50%，国内报道百草枯中毒的病死率为85%～95%[3]。其致毒机制目前尚未阐明，多数学者认为百草枯是一种电子受体，可被肺Ⅰ型和Ⅱ型细胞主动转运而摄取到细胞内，作用于细胞的氧化还原反应，在细胞内活化为氧自由基是毒性作用的基础，主要蓄积在肺组织中,引起肺水肿、肺出血、肺泡表面嗜酸性透明膜形成和肺泡间隔纤维增生,导致纤维化性肺炎而影响肺的气体交换;还可导致心、肝、肾等多种脏器功能衰竭[4]。
百草枯口服后迅速分布到肺、肾、心脏等各组织，肺中浓度最高，百草枯在肺内浓度可达血浆浓度的10～90倍[5]，使得肺受损最为严重。肺纤维化多在中毒后5～9d发生，2～3周达到高峰。患者表现为进行性加重的呼吸困难和难以纠正的低氧血症，最终因肺纤维化呼吸衰竭死亡。故早期发现，彻底反复洗胃和导泻可减少毒物吸收，促进排泄，阻止百草枯从胃肠吸收，及尽早把百草枯从血液中清除出去是提高抢救成功率的关键。血液灌流对百草枯的清除是目前公认的最佳方法，比血液透析的效果好，两者联用可增加百草枯的清除[6]，也是合并肾功能损害的首选。血液净化时机很重要，尽可能在4～12h内进行，应用越早效果越好，开始24h内建议1d2次，每次2～2.5h，并一直应用到病情完全稳定以后。血液灌流常用活性炭、树脂等，对百草枯有吸附、钝化作用。在血液灌流中注意监测血小板、凝血因子、血糖等，发现下降及时补充。百草枯中毒的治疗无特效药物。常用药物有抗氧自由基药物药物、免疫抑制剂、拮抗剂等，大剂量的维生素C、维生素E、谷胱甘肽等可抗氧化，清除自由基，减轻中毒。激素能提高机体对致病因子的耐受力，稳定溶酶体膜，减少炎症渗出，降低机体的反应性，还能阻断中性粒细胞及淋巴细胞的肺内聚集、粘附，从而抑制炎症反应及肺纤维化的形成[7]。免疫抑制剂可以对抗非特异性炎症反应，抑制粒细胞和巨噬细胞释放氧自由基药物，从而抑制肺损伤和肺纤维化[8]。有报道早期肾上腺皮质激素和血液灌流配合使用可明显延长患者的生存期。百草枯中毒大部分患者死于顽固性低氧血症及肺纤维化，如何有效地阻止肺损伤进一步恶化十分关键。在中毒早期先给予大剂量皮质激素，一旦出现呼吸窘迫，早期给予无创机械通气。百草枯中毒容易继发多脏器功能衰竭，要提前估计、评估、保护脏器功能，防止MODS的发生，提高生存率。在激素运用当中，激素的副作用也应引起足够的重视。保护胃黏膜，抗生素运用也应引起重视。
本组实验结果表明，在常规治疗的基础上，大剂量激素糖皮质激素联合血液灌流运用比小剂量激素联合血液灌流治疗，减少病死率，增加生存率，并发症不增加，并且大剂量糖皮质激素应用后也未增加并发症的发生率。百草枯中毒的病死率高，研究其体内特殊解毒剂成为必然趋势。
目前，在百草枯中毒的特效治疗仍处于探索阶段的情况下，早期发现，尽早尽彻底地减少毒物吸收，排出毒物是决定成功的关键，包括洗胃、导泻、早期开展血液灌流，大剂量肾上腺糖皮质激素、抗自由基药物、辅助人工呼吸是决定预后的关键。同时我们要大力宣传普及安全使用农药知识，提高防毒意识。但是由于本观察样本偏倚，尚有待于今后进一步总结研究及同道进一步探讨。
参考文献
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