苑德清（内蒙古通辽市奈曼旗青龙山中心卫生院?028314)
【摘要】在基层医院，阑尾炎是常见病及多发病，目前随着基层医院医疗技术水平的提高。临床工作中广泛开展阑尾炎的手术治疗：阑尾切除手术，然而由于一些医生对阑尾炎认识不足，重视不够，麻痹大意，手术风险评估不足，治疗方案选择不当，手术指征不明确，造成许多并发症的发生，甚至发生医疗纠纷,医疗事故。
【关键词】阑尾炎诊断及治疗
【中图分类号】R656.8【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）41-0035-01
急性阑尾炎是外科疾病中最常见的疾病、也是多发疾病，也是最多见的急腹症疾病之一。阑尾切除术最基本的治疗方法。但是由于诊断及治疗方案不当，诊治中会给医生造成麻烦，给患者造成痛苦。
1、正确认识转移性右下腹疼痛
每个医生几乎都知道，急性阑尾炎是有转移性右下腹疼痛的特点，首先出现上腹部疼痛，后转移到右下腹部疼痛，但医生也必须同时清醒认识到有20%～30%的患者[1]，不具备转移性右下腹部痛的特点。纵观阑尾炎的发病过程，由上腹部疼痛后逐步转移到右下腹部疼痛，具体时间不好确定，传统教材书、医学杂志认为6-8小时，但在医疗实践中有的患者需要24-48小时后才出现右下腹部疼痛，所以医生应该心中有数，避免延误诊断及治疗。
2、掌握右下腹部局部体征
在诊治急性阑尾炎过程中，既要重视症状又要重视体征，体格检查是非常重要的环节。右下腹麦氏点压痛、反跳痛、肌紧张，是急性阑尾炎典型的体征，即是局限性腹膜炎表现，也是明确的手术指证。具体医疗工作中会发现，有的患者反跳痛明显，有的患者反跳痛不明显，与患者肥胖及消瘦，及疼痛敏感性有明显关系，肥胖的病人反跳痛部不明显，而腹部消瘦的患者腹部反跳痛常可明显。查体时，医生要用心去体会“肌紧张”这一体征，“肌紧张”完全是体格检查时的一种手感，只可意会而不可言传的知识，要上腹、下腹、左侧腹、右侧腹，耐心鉴别和体会，有肌紧张表明腹腔有脓性渗出，累及到壁层腹膜及腹壁肌肉，可以作为手术的指征。若在治疗中患者出现全腹腹膜炎：全腹压痛、反跳痛、肌紧张，说明病人病情较重，甚至有阑尾穿孔的可能，应积极抗炎对症同时，积极准备早期手术治疗。
3、与急性出血性肠炎的鉴别
在阑尾炎诊治过程中，有的患者在术前诊断为急性阑尾炎，局限性腹膜炎，在手术中证实为：急性出血性肠炎，回顾分析：患者在症状上不具备典型的转移性右下腹部疼痛的特点，腹部压痛点不是固定在右下腹麦氏点，有的患者有不洁饮食史，患者腹部绞痛明显，有明显阵发性，有的患者还有血便，而且肠鸣音明显亢进是急性出血性肠炎的一个重要的临床体征，在医疗实践中要认真鉴别，详细询问病史，避免误诊、误治。
4、要注意与妇科疾病的鉴别
凡是女性患者出现右下腹痛，诊断治疗一定要慎重，尤其是不具备典型临床表现，如转移性右下腹疼痛，右下腹部麦氏点压痛、反跳痛、肌紧张，尤为慎重，必须除外宫外孕，卵泡破裂出血等妇科疾病可能。尽量在手术前证实为妇科疾病，避免造成麻烦，甚至发生?医疗纠纷。详细询问病史，月经史，做妊娠试验，彩超检查，内诊，及腹腔穿刺等检查，必要时请妇科会诊，减低手术风险。
5、腹部疼痛超过72小时，手术要慎重
在医院工作中，经常遇到一些基层患者，延误病情，就诊时间较晚，腹部疼痛超过72小时。右下腹腹膜炎体征明显，入院后确诊：急性阑尾炎，局限性腹膜炎。患者家属积极要求手术治疗，结果术中发现右下腹肠管粘连明显，充血，水肿，无法显露阑尾。医生处于两难境地，为了面子而采取强行分离，强行切除阑尾，结果造成不可预测后果如肠漏等并发症，病人及家属难以接受，形成“小手术”造成“大麻烦”的后果。此类病人一定慎重手术，术前认真查体，是否有右下腹包块，术前行彩超检查，手术前除外阑尾周围脓肿的可能。
6、关于阑尾切口的选择
阑尾常规选择右侧麦氏切口，切口初始不要过长，因为阑尾炎位置不固定，根据手术中具体情况，可向上，向下延长切口，不至于切口过长，术中要注意保护切口，尤其是穿孔性阑尾炎粪便中的细菌数量大，毒力强，很容易沾染切口，至术后发生切口感染，预防关键在于保护切口，无菌操作，可应用甲硝唑冲洗切口及碘伏消毒切口，缝合皮下组织应严密，消灭残腔减少切口积液，减少脂肪液化，尽力避免切口感染。手术前估计手术难度较大，则可以选择右下腹部探查切口，便于手术操作，降低手术难度。
7、阑尾动脉的处理
阑尾动脉为回结肠动脉的分支，术中止血要确切，可靠，结扎后加贯穿缝扎，止血问题上不要存在侥幸心理，否则发生腹腔出血，再行二次手术止血，很容易造成医疗纠纷。
8、荷包缝合的技术
在常规阑尾切除手术操作中，均要作荷包缝合，埋入阑尾残端，荷包不要过大也不要过小，若残端埋入不确切，可于浆肌层加“8”字缝合，若系膜断端渗血，则也加“8“字缝合，若回盲部炎症较重，阑尾残端处理不确切，必须留置腹腔引流管，日后才能更好观察病情变化，即便有阑尾残端瘘发生，在引流通畅的情况下，也可能自然愈合，避免2次手术风险，减少患者痛苦，减少医疗纠纷。
9、是否需要腹腔冲洗
局限性腹腔炎，可不进行腹腔清洗，避免腹腔炎症扩散，若为泛发型腹膜炎，可进行腹腔冲洗，减少腹腔毒素吸收及减轻感染中毒症状，有利于患者康复。
10、慢性阑尾炎手术前需要注意的问题
慢性阑尾炎患者往往都是病程较长，不具备典型的症状和体征，术前和术后有时诊断不符，手术后右下部疼痛复发，因此手术前要向患者及家属交代清楚，手术准备要充分，要除外输尿管结石，附件炎，肠梗阻及结肠恶性肿瘤的可能。应常规行彩超，电子肠镜检查及必要时行腹部CT检查。
?11、手术中寻找阑尾的技巧?????????????????
在手术中实践工作中，有时进入腹腔找不到阑尾，但是医生，尤其是年轻医生顿时出现紧张，焦虑情绪，这才是手术中的大忌，阑尾在解剖学上固定存在，阑尾无固定位置，充分显露手术视野至关重要，避免盲目钳夹肠管，避免造成附加损伤，手术视野一定要清楚，显露出结肠，回盲部，基本上就可以找到阑尾根部的。必要时逆行切除阑尾。
总之，阑尾炎是常见病及多发病，阑尾切除术是基本手术，但是，如果手术，治疗，诊断不恰当，很容易发生严重并发症，甚至酿成医疗事故，发生医疗纠纷，因此，要慎重处理每一个环节，既要胆大心细，又要遵循寻证医学，避免“小手术”发生“大问题”。
参考文献
[1]孙诚谊,陈自立.老年病人阑尾炎特点及围手术期处理[J].中国实用外科学杂志2011,29（2）177.