张洋张宁张国义徐滔陈露斯罗伟军梁少强
佛山市第一人民医院鼻咽放疗科广东佛山５２８０００
【摘要】目的评价PET－CT图像融合在局部复发鼻咽癌调强放疗靶区勾画中的作用.方法首先单独基于MRI行复发鼻咽癌靶区勾画,之后应用PET－CT和MRI共同制定靶区,以共同制定靶区为主,进行调强放疗.结果按PET－CT和MRI共同制定计划,１８例调强放疗患者GTV均较单独应用IMR勾画靶区发生改变,放疗后随访均超过１年,除２例发生反复鼻咽出血,其余未发生残余及复发.结论利用PET－CT和MRI共同勾画靶区对复发鼻咽癌靶区勾画明显有利,近期疗效满意.【关键词】复发鼻咽癌;PET－CT;调强放疗;靶区勾画【中图分类号】R７３０．５【文献标识码】B【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０５３５－０２
复发鼻咽癌GTV勾画的基础目前依然是CT或MRI.随着PET－CT的临床应用逐步开展,有研究①发现,PET－CT与CT或MRI相比能更好地显示肿瘤,利用PET－CT勾画GTV更精确,更符合调强放疗的要求.肿瘤靶区的确定对于放疗计划的精确制定有着至关重要的地位.本文利用PET－CT和MRI共同勾画复发鼻咽癌靶区达到较理想疗效,现报告如下:
１资料和方法a)一般资料佛山市第一人民医院鼻咽肿瘤放疗科２０１０．８－２０１５．９共１８例经病理确诊复发性鼻咽癌,男１２例,女６例,年龄３６－７０岁(平均５２．５岁).之前均已根治性放疗,结束放疗时间约１２－３８个月不等.再次放疗前(调强放疗)均行PET－CT和MRI检查.b)PET－CT显像技术:采用Philips公司GEMINI型PET－CT,CT为MX８０００两排螺旋CT.１８F－FDG由广州同位素中心提供.c)肿瘤靶区勾画鼻咽癌大体肿瘤体积(GrossTumorVolumeGTV)由临床检查和CT、MRI、PET－CT显示的肿瘤范围来确定.将MRI和CT图像利用融合技术进行重建,由两位放疗科主治以上医师进行病灶靶区勾画GTV,再根据PET－CT融合图像,采用标准化摄取最大值(SUVmax)的２５％做为肿瘤边界,并基于前面MRI勾画的肿瘤靶区进行再设计,勾画出最后复发肿瘤靶区GTV.d)统计方法由两位主治以上医师核医学科医师共同诊断１８－F－FDGPET－CT融合图像,根据病灶SUV分布情况进行诊断和勾画,与MRI及CT图像比较,并以x±s表示病灶标准化摄取值(SUV),组间比较采用t检验.２结果
２．１靶区勾画范围改变应用PET－CT后,１８例复发鼻咽癌最终GTV均较MRI勾画的发生改变,其中１２例靶区勾画缩小,６例扩大,变化＞２５％时考虑为显著改变,其中８例为显著改变,占４４．４％.２．２治疗计划改变其中一例发现腮腺淋巴结转移PET－CT示阳性,予调强放疗靶区勾画包括该患处,另两例为咽旁受侵,且伴骨转移,予３程化疗后再予调强放疗,还有一例因PET－CT发现肺小结节阳性病灶,予４程诱导化疗,再调强放疗.２．３随访情况至今对１８例行调强放疗患者进行１年随访,放化疗后均达到好转(PR４例,CR５例),其中２例放疗３－６月后出现反复鼻咽出血,经治疗后好转,暂未发现再复发,还有一例出现后组颅神经损伤,出现吞咽困难.其他均未出现明显毒副反应.
３讨论PET－CT在复发鼻咽癌的诊断和治疗计划的制定中有很重要的作用,复发鼻咽癌是难治性肿瘤之一,死亡率很高.PET－CT是分子影像技术,能明确生物学靶区内肿瘤生物特征,对肿瘤组织的残留、复发和坏死,及疤痕组织形成物均可有效进行区分.PET－CT能对头颈部肿瘤进行准确定位,精确地显示肿瘤病灶及其对周围组织的侵犯,还可真实地显示病灶内肿瘤分布的非均质性改变,有助于指导肿瘤精确放疗.有研究发现②,在放疗计划制定的过程中参考PET－CT所获得的代谢信息,１４％~５６％的患者GTV的勾画发生明显的改变.PET－CT在功能显像和解剖影像图像的同机融合,成为目前生物靶区调强放疗模拟定位的崭新平台.PET－CT能对头颈部肿瘤进行准确定位,精确地显示肿瘤病灶区域和对周围组织的侵犯,可较真实地显示病灶中肿瘤分布的非均质性改变,对肿瘤精确放疗有利.因此,以PET－CT所显示的肿瘤“生物靶区”来制订治疗计划更科学合理.Kao等③报道,３６例鼻咽癌放疗后４个月,PET/CT复查残存肿瘤的敏感性和特异性分别为１００％和９６％.本研究主要针对复发鼻咽癌的靶区勾画进行对比研究,着重参照初发鼻咽癌的MRI靶区勾画,但复发鼻咽癌均为二次放疗,复发区域与正常组织边界往往难以区分,特别是咽旁感染与颅底侵犯以及初次放疗后疤痕形成等难以鉴别.有学者认为④:PET－CT在鼻咽形态靶区GTV确定上总是小于MRI和CT.PET－CT的引入是解决这些难题的利器,能更精确勾画出真实的生物靶区,提高放疗疗效,保护正常组织,对提高生活质量,控制复发肿瘤有十分重要的意义.有研究还对原发和复发鼻咽癌患者的GTV改变情况进行了比较,发现两者有显著差异,说明复发鼻咽癌患者的GTV改变程度明显高于原发鼻咽癌患者的GTV改变程度.本研究中１８例复发鼻咽癌均应用PET－CT和MRI制定放疗计划和勾画靶区,得到较好的治疗计划设计,靶区勾画精准,治疗效果较理想,鼻咽复发病灶消退较好,放疗毒副反应较少,患者可以耐受,但因随访时间较短,病例数较少,有待进一步深入研究.
目前PET－CT用于精确放疗靶区的勾画还存在一些问题,如扫描的方式,不同部位的图象融合,PET和CT对不同部位的各类肿瘤的显示和判断,以及选择不同阈值和不同的勾画方法都直接影响到对肿瘤靶区大小的确定⑤.因此,应通过应用PET－CT的经验总结,形成指导规范,逐步达成共识.
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