杨秀仙云南省昆明市呈贡区人民医院云南昆明650500
【摘要】目的：对某院静脉药物配置中心常见不合理医嘱信息进行统计及分析，达到学习和分享经验，规范临床合理用药，确保患者用药安全性和有效性。方法：对配置中心2013年8月——2014年10月审方药师在审方中遇到的不合理医嘱进行统计分析。结果：共审核出不合理医嘱582条（占0.03%），经分析：不合理原因主要有给药频次、溶媒选择、浓度、药物剂量及配伍禁忌等问题。结论：药师通过静脉用药集中调配的工作模式，及时发现并干预了临床用药的不合理现象，有效控制了不合理用药引起的不良事件，并充分体现了药师的价值。
【关键词】静脉配置中心；不合理用药；用药分析
【中图分类号】R322.1+23【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-03-265-02
静脉药物配置中心是依据《药品生产质量管理规范》的宗旨及理念，在洁净环境下，由受过培训的药剂人员严格遵照操作程序，对静脉用药进行集中科学配置的机构。静脉配置中心的建立使静脉药物配置在高洁净环境下配置，提高了配置质量及安全，并及时对不合理医嘱进行干预以有效控制了不合理用药引起的不良事件[1]。某院建立静脉药物配置中心多年，现已对37个病区开展服务，药师与临床沟通良好，医嘱干预成功率近98%。现就我在进修期间对其2013年8月——2014年10月的所有静脉调配医嘱中所干预的不合理医嘱进行了归类、分析，以期通过学习和借鉴来提高基层医疗机构药师对不合理用药干预能力，减少不合理用药引起的不良事件。
一、资料与方法
1.资料来源：
资料来源于2013年8月——2014年10月某院静脉药物配置中心审核的静脉用药医嘱共计1763636条。
2.方法：
通过查阅药品说明书、《临床静脉用药调配与使用指南》、《药学项目快讯》等相关工具书，对某院2013年8月——2014年10月由静脉药物配置中心审方发现的582条不合理医嘱，进行分析、归类、统计。
二、结果
所统计的582条不合理医嘱分析如下：其中主要有给药频次、溶媒选择、浓度、药物剂量及配伍禁忌等方面的问
三、分析
3.1给药频次不当
此类不合理医嘱主要出现在抗菌药物的使用方面。合理的给药间隔是发挥抗菌药物，减少不良反应和细菌耐药的关键因素之一[2]。抗菌药物的给药间隔由其半衰期、最小抑菌浓度及有无抗菌药物后效应决定。医嘱举例：
3.1.10.9%氯化钠注射液100ml+头孢替胺2.0g，用法为每日一次静脉滴注。因头孢替胺为时间依赖性抗菌药物，每日应2—4次给药疗效较好。（药师建议临床根据患者实际情况修改医嘱）
3.1.25%葡萄糖注射液+阿奇霉素0.5g，用法为每日2次静脉滴注。因阿奇霉素半衰期较长，1日1次给药疗效好于每日多次给药。（药师建议临床根据实际情况修改医嘱）。
溶媒选择不当
溶媒选择不当现象发生较为普遍。不同溶媒的PH和离子含量等性质不同，药物的溶解度、稳定性及安全性均受其影响。溶媒选择不当，会使药物与溶媒发生变化，出现浑浊、沉淀、效价降低或失效等不良后果[3]。现因临床应用的药品种类繁多，且一些新药和中药制剂缺少溶媒稳定性试验数据等，故药品调配应按药品使用说明书选用合适的溶媒。医嘱举例：
3.2.15%葡萄糖500ml+复方苦参注射液20ml，每日1次静脉滴注。复方苦参注射液药品说明书要求只能使用0.9%氯化钠做溶媒。（药师建议临床修改医嘱）
3.2.25%葡萄糖100ml+依达拉奉注射液30mg，每日1次静脉滴注。含糖溶媒会使依达拉奉注射液溶解度降低、药效下降；且依达拉奉与输液配伍后应在1—2h内使用完毕。（药师建议临床修改医嘱并注意配置批次安排）。
3.2.35%葡萄糖注射液100ml+泮托拉唑钠30mg，每日1次静脉滴注。泮托拉唑钠药品说明书要求用40mg泮托拉唑钠溶解于100ml的0.9%氯化钠注射液中静脉滴注，禁止使用其他溶剂或其他药物溶解和稀释。（药师建议临床修改医嘱）。
3.2.40.9%氯化钠注射液100ml+多烯磷脂酰胆碱2支，每天1次静脉滴注.说明书中注明严禁使用电解质溶液稀释，否则会析出结晶。（药师建议临床修改医嘱）
3.3药物剂量不当
临床药物剂量不当，（大多为剂量过大），剂量不准确不仅药物疗效，且容易出现不良反应。医嘱举例：
3.3.10.9氯化钠注射液100ml+拉氧头孢8g，每日2次静脉滴注。抗菌药物用量过大，可能医嘱录入有误。（药师建议临床修改医嘱）。
3.3.20.9%氯化钠注射液500ml+硫辛酸1.2g，每天1次，静脉滴注。说明书要求每天0.3—0.6g用量，且需要避光输注。（药师建议临床修改医嘱）。
3.3.3葡萄糖氯化钠钾250ml+长春西汀40mg，每天1次静脉滴注。药品说明书注明，长春西汀每天最大剂量为30mg。（药师建议临床修改医嘱）
3.4溶媒用量不当
溶媒用量过大或过小不仅影响药物疗效，且影响药物稳定性及增加不良反应[4]。医嘱举例：
3.4.15%葡萄糖注射液500ml+复合磷酸氢钾6ml，每天1次静脉滴注。复合磷酸氢钾因含钾离子，必须稀释200倍以上方可使用。（药师建议临床修改医嘱）。
3.4.20.9%氯化钠注射液+左氧氟沙星0.4g，每天1次静脉滴注。喹诺酮类药物配置浓度过高，会刺激血管壁，产生疼痛，增加不良反应。（药师建议临床修改医嘱）。
3.4.30.9%氯化钠注射液250ml+蔗糖铁100mg，每天1次静脉滴注。由于蔗糖铁本身稳定性原因，说明书规定100mg蔗糖铁稀释液最多不超过100ml。（药师建议临床修改医嘱）。
3.4.40.9%氯化钠注射液100ml+依托泊苷0.1g，每天1次静脉滴注。说明书规定依托泊苷的配置稀释浓度≤0.25mg/ml，即0.1g蔗糖铁至少需要溶媒400ml。（药师建议临床修改医嘱）.
3.5药物配伍不当
在临床治疗中，多药配伍或联合应用是常见现象，合理的配伍能充分发挥各药的疗效，减少毒副作用；如果配伍不当则产生相反的作用，导致药源性疾病的产生[5]。医嘱举例：
3.5.15%葡萄糖注射液250ml+痰热清注射液20ml+胰岛素4U，每天一次静脉滴注。痰热清属中药制剂，成分复杂，其说明书要求不得与其他药物混合滴注。（药师建议临床修改医嘱）。
3.5.25%葡萄糖注射液250ml+氯化钾注射液0.5ml+胸腺五肽2mg，每天1次静脉滴注。因胸腺五肽说明书中已明确说明，只能单独滴注。（药师建议临床修改医嘱）。
3.5.3葡萄糖酸氯化钠注射液500ml+维生素K1注射液3支+氯化钾注射液1.0ml+维生素B6注射液100mg+维生素C注射液2.0g，每天1次静脉滴注。因维生素C与维生素K1混合产生氧化还原反应，降低疗效。（药师建议临床修改医嘱）。
3.5.4葡萄糖氯化钠注射液500ml+氢化泼尼松30mg+维生素C注射液2g+维生素B6注射液200mg，每天1次静脉滴注。因糖皮质激素可拮抗维生素B6或增加维生素B6经肾脏的排泄，可引起贫血或周围神经炎。（药师建议临床修改医嘱）。
3.6其他
3.6.1其他不合理用药情况主要有医嘱录入错误（如8支录成8g、两条医嘱重复录入）；TPN组方不合理；氯化钾溶液浓度过高等。
四、结语
通过对该院静脉药物配置中心的学习及审方统计分析后，感觉到静脉药物配置中心药师对医嘱的审核，为药师参与临床，药物治疗提供了一个良好的平台，得到了临床药物使用的反馈信息。审方药师充分利用自己所学的药学专业知识对药物与溶媒之间的相容性，药物与药物的配伍稳定性、给药时间、频次及先后次序等有了一个合理的安排，可以避免不合理用药，确保患者静脉用药的安全性及有效性，最大程度地发挥了药师在临床治疗中的作用。
参考文献：
【1】《静脉用药集中调配质量管理规范》的通知卫办医政发【2010】62号
【2】人教版《药理学》第8版抗菌药物概论
【3】夏宏，史天陆，柳晓，医院静脉药物配置中心不合理用药医嘱分析；中国医院用药评价与分析，2014.6；CN11-4975/R
【4】叶春丽，张健，金岚PIVAS内不合理医嘱分析；《药学项目快讯》，2011.9
【5】药物相互作用基础与临床/刘志军主编。-北京：人民卫生出版社，2009.11