（阆中市人民医院肝胆外科四川阆中637400）
【摘要】目的：观察分析腹腔镜再次胆道手术治疗胆总管结石的有效性及安全性。方法：回顾性分析2015年4月-2016年6月期间38位于我院进行腹腔镜再次胆道手术治疗胆总管结石患者的治疗和康复过程，通过对手术时间、住院时间、胃肠功能恢复时间、术中出血量以及并发症的发生情况评价手术的成功率和有效性，并讨论手术的安全性。结果：腹腔镜再次胆道手术治疗胆总管结石手术平均用时为（115.12±45.23）min，平均胃肠功能恢复时间为（26.3±4.56）min，平均术中出血量为(70.12±14.23)ml，平均住院时间为(7.12±1.33)d；手术成功率为81.58%；并发症主要有肝功能受损、腹腔积液、结石残留、术后阵痛、小肠功能受损。结论：腹腔镜再次胆道手术治疗胆总管结石的手术有效率高，患者术中与术后指标较优，值得临床推广。
【关键词】腹腔镜；胆道手术；胆总管结石
【中图分类号】R575.6+2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）09-0157-02
随着医疗水平的发展，腹腔镜技术已大面积应用于胆总管结石患者的手术治疗，通过腹腔镜切除胆囊以及胆总管探查术已经取代了传统的伤害性较大的开腹手术，腹腔镜肝叶切除术的开展，有效地完善了肝胆管结石的手术治疗措施。因原手术伤口大，患者已经承受了较大的痛苦，加之腹腔内脏器的粘连，再次胆道手术一度在临床治疗中停止使用。随着医疗技术的发展以及临床经验的积累，再次胆道手术不再是医学难题[1]。腹腔镜在腹部外科手术应用广泛，在此领域积累了大量的临床经验，腹腔镜再次胆道手术治疗胆总管结石日渐成熟，腹腔镜手术较传统开腹手术具有很多优势，例如伤口小，恢复快，出血少，并发症低等[2]。本文就38位于我院进行腹腔镜再次胆道手术治疗胆总管结石患者的治疗和康复过程进行总结分析，探讨其有效性及安全性，报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
研究对象为2015年4月-2016年6月期间38位于我院进行腹腔镜再次胆道手术治疗胆总管结石患者，其中女性18名，男性20名，最小年龄24岁，最大年龄75岁，平均（44.54±5.57）岁；所有患者都进行过胆道手术，且均为失败案例；其中左肝胆管结石14例，右肝胆管结石10例，双侧肝胆管结石14例。进行过开腹胆囊切除术共25例，进行过腹腔镜胆囊切除者共13例。有过1次胆道手术史34例，两次及以上胆道手术史4例。患者均知情，并同意治疗方案。两组患者的病程、年龄、性别等一般资料无显著差异性，（P>0.05）,具有可比性。
1.2纳入与排除标准
纳入标准：（1）术前检查未发现胆管畸形等症状；（2）合并无其他肝功能疾病；（3）患者知情并同意治疗方案，积极配合。
排除标准：（1）不符合相关诊断标准；（2）患者原患处恶化，无法进行手术治疗；（3）不同意治疗方案，病例资料不全者。
1.3方法
对患者进行全麻处理，手术部位进行严格的消毒，手术器械保证无菌。取原手术切口疤痕上约5cm处的肚脐沿或左、右上腹恰当位置建立气腹，随后将腹腔镜置入，可通过腹腔镜打开粘连部，以扩展视野。放入电钩或电剪划开脐区开孔旁粘连的腹壁，沿肝叶面进行分离，直至胆总管显现，插小孔有胆汁渗出确定为胆总管。电钩或电剪于胆总管中间横径位置缓慢剖开胆总管上段前壁，长度视结石大小确定，一般2cm左右即可，通过特质取石网取出结石。使用球囊根据腹腔镜下胆总管下端狭窄程度进行30s的扩张，如效果不佳可重复扩张。即时缝合或引流需通过扩张效果而定，采用可吸收缝线进行间断8字缝合。放置1根腹腔引流管，腹腔镜再次胆道手术完成2周后进行造影检查。
1.4指标判定标准
手术指标判断：手术时间从开始手术至缝合消毒完毕为止，胃肠功能恢复时间从缝合消毒完毕开始至胃肠功能完全恢复为止，术中出血量为手术期间患者出血总量，平均住院时间从入院观察至出院为止。
手术成功判断，跟踪、随访，通过患者自述、腹部超声检查胆管残余结石以及我院资深医师临床经验共同判断。手术成功率=手术成功人数/总人数·100%。
并发症主要观察肝功能受损、腹腔积液、结石残留、术后阵痛、小肠功能受损等症。并发症发生率=并发症人数/总人数·100%。
1.5统计学分析
采用SPSS17.0统计学软件，计数资料都以百分比表示，采用χ2检验，计量资料以“x-±s”表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1手术指标
平均手术时间，平均胃肠功能恢复时间，平均术中出血量，平均住院时间见表1。
2.2手术成功率
经过术后的跟踪回访，手术成功患者共32例，手术成功率为84.21%。
2.3手术并发症发生情况为，肝功能受损1例、腹腔积液1例、结石残留1例、术后阵痛2例、小肠功能受损1例。并发症发生率为15.79%。
3.讨论
腹腔镜再次胆道手术治疗胆总管结石显露方法总结:在划开腹腔粘连时，需要紧贴肝叶表面由前向后分离，用电钩或电剪分离滚筒状粘连于肝总管前壁与肝门的十二指肠，向下前方向将十二指肠推移，直至胃幽门－十二指肠－肝十二指肠韧带间的关系恢复正常，用钝性和锐性分离方式相结合缓慢沿肝脏脏面向下解剖，通过找到肝十二指肠韧带的位置去寻找胆总管。电钩或电剪于胆总管横向中央位置沿手术开口纵向剖开胆总管前壁上端，长度2cm左右，依结石大小而定，如胆管扩张达不到预期效果，可剪开肝十二指肠韧带，通过观察动脉搏动来判断肝体动脉大致轮廓，在肝固有动脉与肝十二指肠韧带右边边缘间穿刺，如有胆汁溢出便能确认胆总管的确切位置[3]。
能否保证腹腔镜再次胆道手术治疗胆总管结石成功的另一关键因素便是合理的患者选择。所有患者都进行过胆道手术，形成腹腔粘连的程度是手术能否成功的关键[4]。有过胆道手术患者腹腔内粘连程度明显严重得多，通过腹腔镜分离腹腔内粘连也更加困难，既往采用不同的手术方式，例如开腹手术也影响腹腔镜再次胆道手术的成功率[5]。肝胆管结石患者是否需要进行腹腔镜再次胆道手术治疗主要由腹腔粘连程度及肝叶是否需要切除而定。对于不需要对肝进行切除的肝胆管结石患者，只要腹腔粘连程度较低与分离粘连难度较低时，腹腔镜再次胆道手术无疑是尚佳选择。
结合相关临床资料与本研究发现，腹腔镜再次胆道手术的手术时间、住院时间、胃肠功能恢复时间、术中出血量都低于常规开腹手术，且手术后患者疼痛感较轻，恢复时间也较短。对于肝功能受损、腹腔积液、结石残留、术后阵痛、小肠功能受损等并发症，虽无法完全避免，但通过提高手术操作技术，以及做好术后康复治疗，可以适当减轻其发生率[6]。
综上所述，腹腔镜再次胆道手术治疗胆总管结石的手术有效率高，各类手术指标也较为优良，患者术后恢复期短，所承受痛苦轻，能够改善患者的生活质量，值得临床加以推广。
【参考文献】
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