山东省文登整骨医院264400
摘要：目的：探讨采用外踝-后踝-内踝复位固定顺序，切开复位内固定治疗三踝骨折的临床疗效。方法：对71例采用外踝-后踝-内踝复位固定顺序并行切开复位内固定治疗的三踝骨折患者的手术疗效进行回顾性分析。结果：手术均在1小时内完成，术后67例患者获得随访，随访时间6-36个月。根据美国足踝外科学会（AOFASO）疗效评定标准进行评定，其中优52例，良8例，可5例，差2例，优良率为89.6%，1例患者外踝伤口延迟愈合，经换药后愈合。结论：在行切开复位内固定治疗三踝骨折时，采用外踝-后踝-内踝复位固定顺序易于手术操作，方便显露并固定后踝，同时为内踝的复位固定提供参照，能缩短手术时间、降低手术操作难度，是一种方便、简洁、有效的治疗方法。
关键词：三踝骨折；手术治疗；复位；内固定
踝关节是人体负重最大的关节。人体日常生活的行走、跳跃等动作，主要依靠踝关节的背伸及跖屈活动来完成。但由于踝关节自身的解剖、功能特点以及损伤类型和损伤程度的复杂性，当踝关节发生损伤后，如果没有得到及时、有效的治疗，日后会对踝关节功能产生严重影响。回顾性分析自2012年7月-2015年7月我科对71例三踝骨折患者采用内外踝切开复位内固定，后踝闭合复位内固定治疗方法的疗效，现报告如下。
1.资料和方法
1.1临床资料
本组71例，男40例，女31例。年龄18～69岁，走路扭伤40例，自高处跌伤17例，外力撞伤14例，均为新鲜闭合性骨折。按Lauge-Hansen分类，旋后外旋型43例，旋前外展型15例，旋前外旋型13例。伤后至来诊时间最短1h，最长10d。其中10例合并糖尿病。
1.2手术方法
均采用股神经+坐骨神经阻滞麻醉，患者取仰卧位，患肢上气囊止血带止血，复位固定顺序为外踝-后踝-内踝。外踝采用踝关节后外侧入路，根据骨折的部位及骨折类型，选用腓骨远端解剖型钢板或外踝重建钢板进行固定；较小并移位相对较轻的后踝骨块，采用手法复位结合克氏针撬拨复位，将1-2枚克氏针自跟腱外侧穿入后踝骨块并穿入前侧皮质固定，或采用导针穿入后踝骨块后，顺导针方向拧入空心钉固定，对于较大或撬拨复位困难的后踝骨块，采用本切口自腓骨长短肌与拇趾长屈肌之间进入，显露复位后踝，采用“T”型接骨板固定；内踝骨折采用前内侧弧形切口，用枚克氏针加张力带或用2枚空心钉固定，同时修补撕裂的内侧韧带。对于踝关节脱位者，成功复位外踝后，踝关节脱位可自行复位。对伴有下胫腓联合分离的三踝骨折，在固定外踝及后踝后，将踝关节充分背伸，在踝关节上方约2-3cm处，与胫骨纵轴及额状面呈约30°角，自后外向前内经固定外踝钢板孔或单独自腓骨后外侧向胫骨穿入1枚皮质骨螺钉或克氏针，贯穿3层皮质固定下胫腓关节。
1.3术后处理
后踝克氏针折弯留于皮外，患肢中立位石膏托外固定，在此期间行足趾屈伸活动，术后应用抗生素3天，同时给予消肿、接骨药物治疗。术后4-6周拆除石膏，不负重行走，行踝关节屈伸功能锻炼。术后每个月行踝关节正侧位X线片检查，确定骨折愈合情况，8-12周取出固定后踝骨块的克氏针及固定下胫腓的螺钉，负重行走。8-12个月行内固定取出手术。
2.结果
所有手术均在1小时内完成，67例患者获得随访，4例失访，随访时间6-36个月。骨折全部一期愈合，1例患者外踝伤口延迟愈合，经换药后愈合。根据美国足踝外科学会（AOFASO）疗效评定标准[1]进行评定，优良率为89.6%。典型病例见图1。
3.讨论
3.1手术时间的选择
大多数学者认为理想的手术时间为伤后6-8小时内，此时肿胀几乎全部为血肿，周围组织无明显水肿，此时手术容易操作。但我们认为由于踝关节周围缺乏软组织保护，血肿向外扩展的空间有限，此时行手术治疗会给本来就空间有限的踝关节周围增加填充物，大大增加了皮肤张力及静脉回流压力，术后更容易出现皮肤坏死及钢板外露的情况。我们一般在患者入院后先给予初步复位，石膏托外固定，抬高患肢，同时给予脱水药物等治疗。选择在伤后5-7天行手术治疗，此时踝关节周围的软组织肿胀基本消退，组织张力适中，皮肤得以修复，此时行手术治疗，可以更清楚的显露骨折、扪及后踝骨块的移位情况及无张力缝合切口，大大降低皮肤坏死及钢板外露的机率。
3.2骨折复位固定顺序
三踝骨折的复位固定顺序不尽相同，存在多种不同的观点。我们认为按照外踝-后踝-内踝的顺序进行复位固定更为简便。后踝骨折块是后胫腓韧带从胫骨附着点撕脱并附着到外踝，一旦复位和固定外踝，后踝骨折块即可达到近似解剖复位[2]。因此后踝的处理一般应在外踝复位固定之后进行。刘加钱等[3]认为外踝连续、完整性的重新建立，从生物力学的角度已经优先于内踝的重建，只有先将外踝解剖复位，距骨在踝穴中的位置才能获得满意，否则术后X线片仍显示胫距关节脱位或半脱位。当外踝复位固定后，距骨回到正常的解剖位置，为内踝的复位提供了骨性支撑，使内踝在冠状面上基本复位，避免内踝侧向移位，而造成踝穴内侧间隙变窄。因此内踝的复位固定也应在外踝复位固定之后进行。所以，按照外踝-后踝-内踝的顺序进行复位固定，可以很好的利用组织之间的牵拉力，在复位固定外踝的同时，将移位、分离的后踝骨块牵拉到近似正常的位置，使后踝的复位与固定变得更容易，同时此种复位顺序可使向外脱位的距骨回到正常的解剖位置，为内踝的复位固定提供参照。
3.3后踝及下胫腓联合的处理
后踝是下胫腓后韧带及关节囊的附着点，是防止距骨向后移位的骨性阻挡物。它承担胫骨远端的部分负重，并对维持距骨稳定有一定的作用。一般认为后踝骨块累及超过胫骨远端25%-30%的关节面，且移位大于2mm时，才予以切开复位固定。但我们认为，当外踝骨折复位固定后，后踝骨折块即可达到相对满意的解剖位置，在背伸踝关节的同时结合克氏针撬拨牵拉复位，完全可以达到切开复位的预期效果。所以我们在手术时，只要后踝骨块大到可以用克氏针固定而不至于碎裂，都给予复位固定，这对后期踝关节功能恢复有着积极的意义。李新忠等[4]通过对57例三踝骨折患者研究认为，固定后踝在治疗三踝骨折上效果明显，大大提高患者踝关节功能的恢复。
虽然下胫腓联合韧带损伤是否需要手术治疗目前尚存在争议，但是下胫腓联合韧带的损伤与迟发性踝关节不稳及早期退行性关节炎有密切的关系。手术时恢复下胫腓联合的正常解剖关系并给予固定，可以使下胫腓韧带获得良好的修复，有助于维持踝关节的稳定性。本组病例对伴有较严重的下胫腓分离的患者，均给予螺钉固定，并在患肢完全负重前取出，没有发生螺钉断裂和下胫腓再次分离的情况，后期均获得良好的踝关节功能。
3.4踝关节功能康复
早期功能康复锻炼对踝关节功能恢复具有极其重要的作用。它是减轻肌肉萎缩、防止关节粘连、促进骨折愈合、促使踝关节功能恢复的重要保障。通过距骨在踝穴中的早期活动，清除淤血，促使关节面内的骨痂逐步模造光滑，有利于关节软骨的修复。我们根据骨折粉碎情况及内固定可靠程度，我们一般在术后4-6周拆除石膏，给予本院制剂赤木洗剂外洗，行主动不负重踝关节屈伸活动，6-8周后行部分负重行走锻炼，8-12周取出固定后踝骨块的克氏针及下胫腓的螺钉，完全负重行走。本组67例患者均未发现骨折再移位和骨折不愈合的情况。
综上所述，采用外踝-后踝-内踝复位固定顺序切开复位内固定治疗三踝骨折可以更容易的显露、复位及固定后踝，同时为内踝的复位与固定提供参照，能缩短手术时间、降低手术操作难度，是一种方便、简洁、有效的治疗方法。
参考文献：
[1]IbrahimT，BeiriA，AzzabiM，etal．ＲeliabilityandvalidityofthesubjectivecomponentoftheAmericanOrthopaedicFootandAnkleSocietyclinicalratingscales［J］．FootAnkleSurg，2007，46（2）：65-74．
[2]肖湘，张铁良，张建国，等．陈旧性三踝骨折的手术治疗［J］．中华骨科杂志，2006，26（6）：390-393．
[3]刘加钱，吕仁发，舒荣兵，等．三踝骨折的内固定治疗［J］．临床骨科杂志，2013，16（6）：706－708．
[4]李新忠，胡德炜，宋勇，等．三踝骨折患者后踝固定的疗效及对踝关节功能恢复的影响［J］．中国医药指南，2013，11（33）：169．