陈周
（湖南益阳市中心医院湖南益阳413000）
【摘要】目的：分析探讨巨大甲状腺肿瘤切除手术中喉返神经损伤的原因、预防及治疗措施。方法：回顾分析我院2010年10月—2012年12月实施巨大甲状腺肿瘤切除手术的65例患者的临床资料，根据手术方式的不同将其分为显露喉返神经组（40例）和未显露喉返神经组（25例），总结分析喉返神经损伤的原因、预防及治疗措施。结果：显露喉返神经组出现喉返神经损伤1例（2.5%），未显露喉返神经组出现喉返神经损伤5例（20.0%），两组相比差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：巨大甲状腺肿瘤切除手术中显露喉返神经可以有效降低喉返神经损伤的发生率，熟悉喉返神经的解剖和变异，仔细操作，避免永久性神经损伤。
【关键词】甲状腺肿瘤；喉返神经损伤；防治措施
【中图分类号】R736.1【文献标识码】A【文章编号】1004-6194（2015）01-0173-02
喉返神经（recurrentlaryngealnerve，RLN）与甲状腺的解剖关系密切，在甲状腺手术中RLN损伤的发生率比较高[1]。RLN损伤会使患者出现声音嘶哑、失声甚至窒息和呼吸困难等症状，对患者的身心健康带来严重影响[2]。而由于巨大甲状腺肿瘤具有体积大、血供丰富、解剖位置复杂等特点，其手术难度和RLN损伤的风险度大大增加[3-4]，因此，RLN损伤的防治是巨大甲状腺肿瘤切除手术中亟待解决的重要课题。本文回顾分析了我院2010年10月—2012年12月实施巨大甲状腺肿瘤切除手术的65例患者的临床资料，对RLN损伤发生的原因、预防及治疗措施进行总结，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取我院2010年10月—2012年12月实施巨大甲状腺肿瘤切除手术的65例患者，其中男28例，女37例，年龄46.7±12.1岁，病史10.3±5.2年，肿瘤直径9.5±3.3cm，肿瘤病理诊断呈良性49例，恶性6例（乳头状癌4例，滤泡状癌2例）。根据手术方式的不同分为显露RLN组和未显露RLN组，其中显露RLN组40例，未显露RLN组25例，两组患者在性别、年龄、病史、症状、肿瘤直径、恶性程度等方面无统计学差异，具有可比性。
1.2手术方法
1.2.1显露RLN组常规处理甲状腺上、下极血管及甲状腺中静脉，将甲状腺侧叶向内牵引，沿气管食管沟分离甲状腺下动脉深面肌层，显露喉返神经三角，追踪至环甲膜入喉处可确认RLN，结扎甲状腺下动脉分支，避开RLN行甲状腺腺叶切除（仅保留甲状腺被膜）或甲状腺次全切除。
1.2.2未显露RLN组不解剖RLN，紧贴甲状腺体行甲状腺腺叶切除（仅保留甲状腺被膜）或甲状腺次全切除。
1.3统计学方法应用SPSS11.0统计学软件对两组数据进行统计学分析，采用χ2检验，P<0.05表示具有统计学差异。
2结果
通过对65例患者的临床资料进行回顾分析，发现显露RLN组出现喉返神经损伤1例（2.5%）明显低于未显露RLN组5例（20.0%），两组相比差异具有统计学意义（P<0.05）；且并发症的发生率显露RLN组低于未显露RLN组，差异显著（P<0.05）。见下表。
两组患者RLN损伤及并发症比较n（%）
组别nRLN并发症
正常损伤
显露RLN组4039（97.5）1（2.5）1（2.5）
未显露RLN组2520（80.0）5（20.0）7（28.0）
P<0.05<0.05<0.05
3讨论
3.1巨大甲状腺肿瘤切除手术中RLN损伤的原因
解剖变异和移位是巨大甲状腺肿瘤切除手术中RLN损伤的主要原因[5]。RLN在甲状腺周围的分布有的紧贴气管食管沟，有的紧贴甲状腺被膜，其行径复杂多样，且右侧多发解剖变异。当肿瘤较大（≥8cm）时，对甲状腺及周围器官长时间的压迫极易造成器官的变形和易位。另外巨大甲状腺肿瘤血供丰富，极易出血，导致手术视野模糊，加上组织粘连和瘢痕收缩等因素导致RLN移位，极大地增加了手术中RLN损伤的风险。
3.2巨大甲状腺肿瘤切除手术中RLN损伤的预防
3.2.1熟悉RLN的正常解剖和变异RLN的解剖和变异与甲状腺下动脉有着密切而复杂的关系，在暴露或不暴露RLN的甲状腺手术中，熟悉掌握RLN的解剖和变异知识十分必要。除此之外，只有更多的临床实践才能提高在手术中识别和暴露RLN的准确性。
3.2.2解剖暴露RLN时注意要点①有效控制术野出血，解剖显露RLN时仔细操作，血管结扎牢固，当手术中出现出血时，冷静、准确止血，避免惊慌、盲目钳夹或使用吸引器吸引，神经旁出血禁止使用电刀止血，以免损伤神经；②避免牵拉神经，RLN一般处于环状软骨与甲状软骨下角组成的关节后方入喉处，分离甲状腺背侧时避免过于内翻，以免造成神经牵拉损伤；③游离甲状腺下动脉清晰明了，结扎确切，分布均匀，避免集束结扎；④手术缝扎应低于气管平面；⑤缝合残留时，为了避免直接缝扎RLN以及过紧牵拉压迫神经，外侧的包膜不能直接缝合在气管前筋膜（气管喉管交界处）上，而应将残留缝合在一起；⑥肿瘤切除时为了防止残端出血或滑缩，应在切断前使用止血钳对切断平面进行标记。
3.2.3甲状腺左侧的RLN路径相对恒定，在保证手术彻底的基础上可采用区域性保护法保护RLN。
3.3巨大甲状腺肿瘤切除手术中RLN损伤的治疗
对于不同的RLN损伤类型，应采用不同的处理办法。牵拉、钳夹、电灼烧等造成的损害可以采取加强营养和减轻水肿等对症治疗措施；缝线结扎损伤或切断应在全麻状态下行RLN探查术，松开术区线结。目前临床上运用广泛的RLN损伤修复的主要方法有[6-7]：①RLN减压术，适用于切除手术后3个月内出现由渗液或淤血的机化压迫及缝线结扎导致的RLN损伤；②RLN端端吻合术，适用于断端距离较近的RLN切断损伤；③颈袢RLN吻合术，适用于难以端端吻合的RLN切断损伤；④神经肌蒂移植术，在环杓侧肌植入小块神经肌蒂，适用于无法找到RLN，神经吻合失败的病例。
本研究中显露RLN组患者的RLN损伤情况和并发症的发生率均明显低于未显露RLN组，两组相比较差异具有统计学意义（P<0.05）。综上所述，巨大甲状腺肿瘤切除手术中显露RLN可以明显降低RLN损伤。此外，手术医生需要十分熟悉RLN的解剖和变异，仔细操作，合理暴露RLN以及正确止血，避免给患者造成更严重的伤害。
参考文献：
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