秦建华1努尔旦1崔智文1谭嘉梦2（1新疆伊宁市伊犁州新华医院普通外科835000;2新疆奎屯市伊犁州奎屯医院急诊外科833200）
【摘要】目的探讨进展期远端胃癌淋巴结3站转移率，以规范化指导D2、D2+根治术中淋巴结清扫的正确方法。方法回顾性总结2003年1月～2011年1月期间我院收治的进展期远端胃癌患者62例，分析其淋巴结转移特点及其D2、D2+根治术手术关联。结果存有第Ⅰ站淋巴结转移例数49例，占79.03%；第Ⅱ站淋巴结转移例数17例，占27.42%。肿瘤的胃壁浸润深度pT、区域淋巴结转移站数及pN个数和Borrmann分型成为重要的预后指标，中pT、pN最为重要；全组病人3年总生存率为56.45%（35/62），死亡27例，其中pT4、pT3、pN3、pN2、BorrmannⅢ、Ⅳ型病人占绝对大多数。结论进展期远端胃癌外科治疗以D2淋巴结清扫范围较合理，随着pT、pN分期偏晚，区域淋巴结转移站数和个数依次增加，其预后一定出现渐差的趋势。其次须权衡利弊，谨慎把握D2+PAND。
【关键词】远端胃癌D2PAND
现代医学中，由于医疗技术的进步和发展已经达到相当高的水平，手术方法的改进，往往不可能带来疗效的巨大差别，通常只轻微提高生存率；或生存率无改变，只是生活质量有所提高。因此有必要控制外部影响因素来确定疗效，这方面在外科领域显得特别重要，但又特别困难。淋巴结转移是影响胃癌预后的重要因素，合理的淋巴结清扫范围是胃癌根治术的关键步骤［1］。因此，本文回顾性总结2003年1月～2011年1月期间我院收治的进展期远端胃癌患者62例，旨在提高对淋巴结清扫的规范化。
1.资料与方法
1.1一般资料62例患者均为进展期胃远端癌，其中男性38例，女性24例，男：女=1.58：1；患者年龄36～73岁，中位年龄59岁；肿瘤大小：＜2cm者4例（6.45%），2.0～4.9cm者21例（33.87%），5.0～7.9cm者26例（41.94%），≥8cm者11例（17.74%）。全组病例按美国癌症联合委员会（AJCC）2010年胃癌第七版分期标准进行肿瘤浸润深度分期：pT1期0例，pT2期9例，pT3期39例，pT4期14例。淋巴结转移度：pN013例，单纯pN129例，pN217例，pN3a2例，pN3b1例；每例检出淋巴结15～53枚，中位26.7枚；按Borrmann分型：Ⅰ型8例，Ⅱ型14例，Ⅲ型31例，Ⅳ型9例；D2术（No3、4d、5、6Ⅰ站和1、7、8a、9、11p、12a、14vⅡ站）49例，选择性D2+术13例（其中包括No4sa、8p、12b/p、13、16a2/b1）；组织学类型：分化型腺癌（包括乳头状腺癌、高分化、中分化管状腺癌）18例，低分化型腺癌（印戒细胞腺癌、黏液腺癌）24例，未分化腺癌7例。
1.2纳入标准62例患者属进展期远端胃癌，一般情况良好，均能行胃癌根治术D2、D2+；排除行D1术、姑息性手术、远处转移、残胃癌者以及pT1伴有或不伴有淋巴结转移的早期胃癌。
1.3手术方法均采用囊外切除法：将大网膜自横结肠上缘锐性剥离后，连同横结肠系膜前叶整块向上剥离，达胰腺下缘后同胰腺被膜向上剥离。然后切开肝十二指肠韧带前叶，自肝缘向下剥离并在胰腺上缘汇合，使整个剥离面均位于大、小网膜外。胃右、胃左及胃网膜右血管均于网膜外根部结扎，以清除相应的整组淋巴结；切除胃，胃切断线应根据胃癌病期与类型决定：进展期胃癌，局限型应在癌之口侧上缘3～4cm以上，浸润型癌应在癌之口侧上缘5～6cm以上；小弯侧距贲门右缘2～3cm，大弯侧平脾下极。远端胃癌应切除十二指肠第一段3～4cm。BorrmannⅣ型胃癌一般均行全胃切除。
而具体淋巴结清扫常采用以下3种方法［2］：①随病变整块切除：如胃周围的No1、3、4、5、6、7淋巴结，在切断血管的同时，将肉眼看不到的淋巴结一并清除，这是最理想的清扫方法；②单个摘除：对解剖复杂、部位较深、不能做联合脏器切除的淋巴结(No12、13)可单个摘除；③一些淋巴与血管关系密切(No9、14、10、11、8a)，在不切断血管的情况下，将周围的脂肪、神经组织及淋巴结一并清除，这是介于整块切除与单个摘除之问的一种清除方法。概括说即整块清扫、脉络化(骨骼化)、血管鞘内清扫。
1.4随访62例患者术后均无吻合口瘘、吻合口出血、淋巴瘘、腹腔感染、胆囊坏疽、胃瘫及死亡等。随访3月～36月，中位26月，随访时间以手术当月为起始时间：术后1年内每3月1次，2～3年每6月1次，以后每年随访1次。27例死亡，原因为远处转移导致恶病质，6例再次手术治疗局部复发，余各种影像学检查、血液肿瘤标记物CEA均未发现肿瘤复发迹象。
2.结果
全组均存有第Ⅰ站淋巴结转移例数49例，占79.03%。第Ⅱ站淋巴结转移例数17例，占27.42%。第Ⅲ站淋巴结转移3例，均为腹主动脉旁淋巴结转移（PAL）（具体说明见下表）；肿瘤的胃壁浸润深度pT、区域淋巴结转移站数及pN个数和Borrmann分型成为重要的预后指标，中pT、pN最为重要：随着pT、pN分期偏晚，区域淋巴结转移站数和个数依次增加，其预后一定出现越差的趋势；全组全胃切除17例，占27.42%。6例脾脏受累或脾门受侵切除脾脏，2例胰腺尾部受侵切除左半胰腺；全组病人3年总生存率为56.45%（35/62），死亡27例，其中pT4、pT3、pN3、pN2、BorrmannⅢ、Ⅳ型病人占绝对大多数。
表62例进展期远端胃癌患者重点资料与淋巴结转移率
3.讨论
3.1评估肿瘤术式优劣的最重要标准三方面：手术近期并发症、死亡率和远期生存率。D2淋巴清扫与D1相比［3］：前者局部复发率与胃癌相关死亡率均较低，总生存率有升高趋势；D2淋巴清扫手术相关死亡率、并发症发生率和再手术率比D1略高。最近推广保脾淋巴清扫手术降低了手术风险，D2胃癌淋巴清扫术应推荐为胃癌的标准根治术。
3.2进展期远端胃淋巴结规范化清扫D2、D2+根治术D2清除第Ⅰ、Ⅱ站淋巴结，是进展期胃癌的标准术式，几乎适合于所有能作根治性切除的病人。根据A级根治D＞N的淋巴结清扫原则，Ⅰb期以上应行D2、D2+清扫，Ⅳ期则应行综合治疗。①No1组：第Ⅰ站内No1淋巴结流注最早，而病理结果显示其转移率却相对较低，认为可能是由于No1淋巴结真正得到清除较少，再者术中No1、3、7三组淋巴结邻近，区分困难，可能将原本属于No1的阳性淋巴结划分到No3、7，导致No1转移率偏低。因此笔者认为No1淋巴结的实际转移率要高于临床病理检查结果，手术时应该进行清扫。②No3、4组：此两组淋巴结无论对于任何位置的胃癌都是第Ⅰ站淋巴结，研究发现［4］No3淋巴结转移率高达34.9%；与之相对应的No4组淋巴结范围涉及较大，尤其对于No4sa亚组淋巴结在远端胃肿瘤转移中的意义目前仍在研究，是否清扫尚有争议。笔者认为在淋巴结清扫时，特别对大弯侧的肿瘤，要引起足够的重视。③No5、6组：此两组淋巴结为远端胃切除时常规清扫的第Ⅰ站淋巴结，文献报道［5］：胃周的1～6组是最容易转移的淋巴结。国内胃癌往往由于患者就诊时间较晚，多为进展期肿瘤，文献报道［6］No5、6有较高的淋巴结转移率，分别27.4%和26%。因此笔者建议予以常规清扫。④No7组：此组淋巴结具有很高的转移率，文献报道［7］高达44.7%的转移率。在最新的日本《胃癌处理规约》中，No7淋巴结被列入第Ⅰ站淋巴结(D1)范围内，同样说明No7淋巴结清扫的重要必要性。⑤No8、9组此两组同为第Ⅱ站淋巴结，各单位报道的转移率都不容忽视，甚至与No7淋巴结近似。中国医学科学院肿瘤医院112例胃癌淋巴结分站清扫，资料显示［2］：第Ⅱ站淋巴结转移中，No8a转移率最高(22.2%)；徐惠绵［2］等研究临床结果也同样发现No9淋巴结与No4淋巴结转移率相近。因此No8、9淋巴结同属于常规清扫范围。⑥No10、11组：NCCN胃癌指南中外科治疗原则建议不常规脾切除，除非脾脏受累或脾门受侵。日本近期对超过13000例胃癌患者进行检查发现［8］：No10淋巴结阳性率仅为2%(0%～4.8%)，且与肿瘤部位(胃底贲门区)和肿瘤分期(T3或T4期)明显相关。故除胃癌已直接浸润至脾脏或脾门淋巴结证实有转移者须切除脾脏；No11淋巴结中的11p亚组淋巴结位置上与7、9组淋巴结相毗邻，转移率较高。No11d亚组淋巴结在远端胃癌的转移频度较低，国内文献报道仅有2%。因此笔者认为远端胃癌清扫11p即可。⑦No12组：在D2清扫中强调No12淋巴结的清扫，即肝十二指肠韧带的脉络化，特别是对远端胃癌，No12淋巴结的清扫可减少残留和增加十二指肠切除的安全。在《胃癌处理规约》中，No12a淋巴清扫已被列入除了单纯胃上部外的胃癌D2清扫常规。笔者认为加行Kocher切口，常同No13一起清扫；⑧No16组：已属第Ⅲ站淋巴结，对No16组淋巴结实施彻底清除（PAND），是否能切实延长患者生存率和改善预后？国内、外研究表明［9］：若第Ⅰ站淋巴结发生转移，腹主动脉旁淋巴结就有受累的可能，并随着淋巴结累及范围的扩大，No16组淋巴结转移率明显上升；尤其是第2站淋巴结受累与否，对腹主动脉旁淋巴结转移率影响甚大，并认为行D2+PAND可更准确地判断淋巴结转移情况和有利于提高预后。笔者参考众多文献，认为No16转移危险因素有：①肿瘤部位，任何部位的胃癌均可发生No16组淋巴结转移，以胃上部癌和全胃癌转移率最高；②肿瘤侵犯深度，胃壁侵犯不超过粘膜下层（T1和T2），No16组淋巴结转移少见。肿瘤侵犯浆膜层，No16组淋巴结（+）占30%左右；③Borrmann分型，No16组淋巴结转移常见于BorrmannⅢ、Ⅳ型，故BorrmannⅠ、Ⅱ型胃癌患者的预后明显好于Ⅲ、Ⅳ型；④肿瘤越大、分化程度越差，No16组淋巴结转移的可能性越大；⑤第2站淋巴结转移的枚数，有人认为，这是唯一的独立因素。
3.3胃癌治疗的许多争议问题学术界已经争论了几十年，至今仍然未有满意的结论，主要方面有［10］：①合理的胃癌分期，特别是有关淋巴结转移的合理分期（以站分期、以距离分期、以转移率分期、以淋巴结转移绝对枚数分期等）：胃癌区域淋巴结清扫，是胃癌根治性的根本和精髓所在，NCCN胃癌指南对胃癌外科治疗原则推荐D2标准术式，应至少检出16枚以上淋巴结，以术后清扫淋巴结个数确保N分期准确性。笔者认为这似乎更强调淋巴结清扫的数目，但对淋巴结分组清扫较为忽略，导致无法清晰反映外科手术根治的范围；②胃的切除量：胃体癌、胃窦癌已侵及胃体者、全胃癌、皮革样胃癌、多发性胃癌，尤其是病灶分别在胃的远端和近端、残胃癌和残胃复发癌作为全胃切除的适应症已获得共识；进展期胃上部癌绝大部分应作全胃切除，这是基本原则；胃远侧半的肿瘤，究竟应作胃次全切除还是全胃切除仍然是争论不休的热点。本组全胃切除17例，占27.42%；③淋巴结清扫范围，笔者认为，T1期肿瘤发生淋巴结转移的可能性较低，故而其清扫范围原则上为D1清扫术。T2以上肿瘤原则上均应行D2淋巴结清扫术。术中通过肉眼判断淋巴结有无转移几乎不可能，因此可疑的情况均应行D2淋巴结清扫；④联合胰脾切除的利弊，本组6例脾脏受累或脾门受侵切除脾脏，2例胰腺尾部受侵切除左半胰腺，均未产生重要并发症；⑤其次还有全胃切除后的重建方式和保留食管—十二指肠通道的重要性、腹腔镜在治疗胃癌中的地位、姑息切除的价值、新辅助化疗的作用。
要使胃癌的许多争论问题获得比较明确的结论，凡从事胃癌外科的专科医师应该相互学习，取长补短，正确运用循证医学的研究方法，以严谨的态度，经过艰苦的努力，将研究工作进一步深化。只有这样，胃癌外科的诸多争论问题才有可能获得令人信服的结论。
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