季晓燕
（江苏省南京市新街口社区卫生服务中心(南京玄武医院)210018）
【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-7165(2015)14-0136-01脑血管病的重要病因和危险因素,影响重要脏器,如心、脑、肾的结构和功能,最终导致这些器官功能衰竭,是心血管疾病死亡的主要原因之一。原发性高血压目前尚无根治方法,但大规模临床实践表明,收缩压下降10～20mmHg(1mmHg=0.133kPa)或舒张压下降5～6mmHg,3～5年内脑卒中、冠心病发生率与心脑血管病病死率分别降低38%、16%、20%。高血压一旦确诊就要终生坚持治疗,轻型高血压如果不及时治疗,9～10年后约10%的患者会死亡,约50%的患者并发左心室肥大、视网膜病变、脑血管病变、心及肾功能障碍;重度高血压5年后发生心血管病者>50%,约30%的患者会死亡。血压高低也会影响病程进展速度,血压越高合并心、脑、肾功能障碍者几率越大。因此提高对该病的知晓率、治疗率和控制率具有重要临床意义。
1高血压影响因素及治疗对象
1)影响因素多重心血管危险因素协同控制,各种心血管危险因素相互之间有关联,80%～90%高血压患者有血压升高以外的危险因素,其中以性别、年龄、吸烟、血胆固醇水平、血肌酐水平、糖尿病和冠心病对心血管危险的影响最明显。降压治疗后尽管血压控制在正常范围内,血压升高以外的危险因素依然对预后产生重要影响,因此,必须在心血管危险控制新概念指导下实施抗高血压治疗。2)治疗对象≥2级高血压患者;高血压合并糖尿病或有靶器官损害和并发症的患者;血压持续升高,改善生活行为后仍未得到有效控制的患者。
2一般高血压治疗
多数患者可单独或联合治疗,一般从小剂量开始,为防止靶器官损害要求24h血压稳定于目标范围,最好1次/d用药。2级高血压患者在开始时就可以采用联合治疗方案。高血压患者需长期降压治疗,尤其是高危和极高危者,不能随便停止治疗或改变治疗方案,停服降压药后多数患者在半年内又回复到原来的高血压水平,持续降压治疗是治疗高血压成功的关键。在血压平稳控制1~2年后,可以根据需要逐渐减少降压药品种与剂量。
3高血压并发症的降压治疗
1)脑血管病脑血管病压力感受器敏感性减退,容易发生直立性低血压,因此降压过程应缓慢、平稳,可选择血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、长效钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或利尿剂。
2)冠心病合并稳定性心绞痛者应选择B受体阻滞剂、ACEI和长效钙离子拮抗剂;发生过心肌梗死的患者应选择ACEI和B受体阻滞剂,以防心室重构。
3)心力衰竭高血压合并无症状心功能不全者应选择ACEI和B受体阻滞剂,注意从小剂量开始;有心力衰竭症状的患者应采用利尿剂、ACEI或ARB和B受体阻滞剂联合治疗。
4)慢性肾衰竭终末期肾病时常有高血压,两者病情呈恶性循环。通常采用≥3种药物治疗方能达到目标。ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功能恶化,但要注意低血容量或病情晚期可使肾功能恶化。
5)糖尿病通常需≥2种降压药物联合治疗,ACEI或ARB、长效钙离子拮抗剂和小剂量利尿剂是合理的选择。ACEI或ARB能有效延缓糖尿病肾病的进展,稳定控制血糖。
4高血压急症治疗
高血压急症是指短期内(数小时或数天)血压重度升高,舒张压>130mmHg和(或)收缩压>200mmHg,伴有重要器官组织的严重功能障碍或不可逆性损害。
1)治疗原则①迅速降压:选择静脉滴注给药,同时行无创性血压监测,情况允许时应及早开始口服降压药治疗。②控制性降压:高血压急症时,短时间内血压急骤下降可使重要器官的血流灌注明显减少,应采取逐步控制性降压法,开始的24h内使血压降低20%～25%,48h内血压≥160/100mmHg。在随后的1～2周内,再将血压逐步降至正常水平。③合理选择降压药:硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平相对比较理想,在多数情况下硝普钠是首选药物。④避免使用的药物:利血平肌注降压作用起始较慢,反复注射可导致蓄积效应,从而发生严重低血压,引起明显的嗜睡反应,从而干扰对神志状态的判断。不宜用强力利尿药,心力衰竭或血容量负荷过大者除外,因为高血压急症时交感神经系统多过度激活,外周血管阻力明显升高,患者体内循环血容量减少,因此强力利尿是危险的。
2)降压药的选择与应用①硝普钠:能同时直接扩张动、静脉,降低前后负荷。开始以50mg/500ml浓度10～25Lg/min速率静脉滴注,立即发挥降压作用。根据血压水平准确调整滴注速率,稍有改变就会引起血压较大波动。停止滴注后,作用仅维持3～5min。硝普钠可用于各种高血压急症。一般剂量下不良反应轻微,如恶心、呕吐、肌肉颤动;硝普钠在体内红细胞中代谢产生氰化物,长期或大剂量使用可能发生硫氰酸中毒,尤其是肾功能损害者;如药物外渗可引起滴注部位皮肤和组织反应。②硝酸甘油:扩张静脉和选择性扩张冠状动脉及大动脉。开始时以5～10Lg/min速率静脉滴注,然后每5～10分钟增加滴注速率至20～50Lg/min。降压起效迅速,停药后数分钟作用消失。硝酸甘油主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征,其不良反应有心动过速、面部潮红、头痛及呕吐等。
3)几种常见高血压急症的处理①脑出血:脑出血急性期多数是应激反应和颅内压增高所致,原则上实施血压监控与管理,不实施降压治疗,因为降压治疗有可能进一步减少脑组织的血液灌注,从而加重脑缺血和脑水肿。只有在血压极度升高,即>200/130mmHg时才考虑血压严密监测下进行降压治疗。血压控制目标不能<160/100mmHg。②脑梗死:脑梗死患者在数天内血压常自行下降,且波动较大,一般不需要做高血压急症处理。③急性冠脉综合征:部分患者在起病数小时内血压升高,主要是舒张压升高,多见于前壁心肌梗死,可能与疼痛和心肌缺血的应激反应有关。血压升高增加心肌耗氧量,加重心肌缺血和扩大梗死面积,亦有可能增加溶栓治疗过程中脑出血的发生率。可选择硝酸甘油静脉滴注,也可选择口服B受体阻滞剂和ACEI治疗。血压控制目标是疼痛消失,舒张压<100mmHg。④急性左心室衰竭:降压治疗对伴有高血压的急性左心室衰竭有明显效果,降压治疗后症状和体征能较快缓解。应该选择能有效减轻心脏前、后负荷而又不加重心脏负担的降压药物,硝普钠和硝酸甘油是较佳的选择,需要时静脉注射袢利尿剂。