冯菁（吉林省长春中医药大学附属医院肛肠科吉林长春130021）
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）20-0355-01
【关键词】混合痔术后大出血护理
混合痔术后大出血是指局部渗血和动脉出血达100ml以上，是痔手术后的严重并发症之一，原发性出血多发生在手术后24小时内，主要是因为手术操作不当，止血处置不良或结扎痔核过松活动后松脱；继发性出血大多发生在术后3到14天，因为痔核组织因坏死脱落，形成新鲜创面，动脉血管尚未闭锁，血栓脱落，血管开放，再遇剧烈运动，非常容易出血；此外还可能由术后局部感染、凝血机制障碍和术后处理不当等原因引起。大出血一旦发生，若不及时处理，将导致休克甚至死亡。在防治痔术后大出血，提高其救治效能，及时有效的护理干预措施十分重要。
1临床资料
我院2008年至2012年混合痔术后出血患者共6例，其中男性患者5例，女性患者1例，原发性出血2例，继发性出血4例，6例均混合痔外剥内扎术，否认有其他消化道出血病史及血液系统疾病病史。估计出血量约600-800ml。
2处理方法
一旦发生大出血，遵医嘱立即监测生命体征，给予吸氧、建立静脉通道、输血补液等抗休克治疗，尽快明确大出血的原因，急行局部浸润麻醉下缝扎止血术。术后抗炎、对症、营养支持治疗。
3护理措施
3.1一般护理
严密观察患者的生命体征：（1）监测血压：痔术后大出血可导致休克，失血性休克的主要原因是血容量不足，表现为血压下降和脉压差缩小。（2）监测脉搏：脉搏的改变是观察休克的主要标志，休克早期脉搏加速，休克晚期脉搏细而慢。（3）监测体温：失血者体温多低于正常或不升。一般休克纠正后可有低热或中度热，一般低于38.5℃，持续数日或更久，原因系出血后分解产物吸收，血容量减少，体温调节中枢失调而引起发热;若体温高于38.5℃，应考虑出血后诱发感染；如体温持续不退或退热后又不升，则应考虑再出血。同时密切观察患者的神志、面色、末梢循环、皮肤的温湿度等情况的变化，并做好记录。注意观察有无面色苍白，脉搏细数，烦躁及淡漠等早期出血的表现，对心功能较差的患者严格掌握输液总量和速度，定时观察血压、心率、心电图的变化，采用心电监护仪则更为直观可靠。对术前有高血压病史的患者随时监测血压变化。记录出入量，尤其是尿量，以判断有无血容量不足，为调整补液速度提供依据。如有异常及时报告医生。
3.2肛门局部情况观察
混合痔痔术后早期应重点观察患者肛门局部异常不适的变化、敷料渗血和肛门引流管引流液量的变化。发现以下情况均应及时考虑报告医生，排除痔术后大出血的可能。如肛门坠胀感在短时间内明显加剧，并出现难以控制的便意、下腹胀满不适;敷料突然严重渗血，甚至滴血和流血；肛门引流管引流量在短时间内明显增加。
3.3并发症的处理
疼痛和尿潴留是痔术后最常见并发症，处理不及时和处理不当，均可能诱发痔术后大出血。痔术后患者往往因肛管内有填塞物，牵拉到了肛管口处皮肤，刺激了阴部内神经，引起疼痛。由于疼痛受生理、心理、社会和文化素质等多种因素的影响，患者对疼痛的感觉会有所差异。因此，护士应及时地与患者进行交流、沟通，以了解其对手术后疼痛的感受。指导患者采取各种有效止痛措施，必要时遵医嘱予止痛药物治疗。痔术后由于局部水肿，吻合口压力的持续作用，使交感神经受到刺激，引起膀胱逼尿肌松弛和膀胱颈括约肌痉挛加上麻醉后神经恢复较慢，患者不习惯床上排尿等因素易发生尿潴留，多发生术后24h内。因此术后12h内护士应特别关注患者的排尿情况，给予心理疏导。如患者小便困难，应观察膀胱充盈度，可用热敷膀胱区，听流水声等物理方法诱导排尿，若无效，遵医嘱行针灸治疗或留置导尿。
3.4心理护理
给予患者无微不至的关心、体贴、照顾，严密观察病情，保证病人的生命安全。同时给予针对性的身心护理指导，鼓励病人积极配合医生治疗，对个别表现反常、配合困难的病人，要本着治病救人的原则，用细致、周到的服务关心、安慰病人。要多与患者交谈，观察患者言行举止及面部表情，琢磨其心理活动，关心体贴患者，取得其信任和配合，讲解止血方法的可靠性和术后的护理措施及注意事项，消除患者的顾虑，争取患者及其家属积极配合治疗。
3.5静脉输液管和尿管的护理
观察穿刺点部位有无红肿及疼痛、针头是否脱出或移位，保持各管道通畅，防止凝血块堵塞影响使用。如患者出现尿潴留行留置导尿处置，应每2小时开放1次，以防膀胱过度膨胀增加腹压，引起再次出血。出血控制48小时后可拔除尿管。
3.6体位与饮食
患者宜采用仰卧位或侧卧位，一般出血者多不需禁食，给予流质或半流质，48小时内避免排便，以防大便时再次出血和污染伤口。饮食以高热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化的食物为主。可进食适量粗纤维食物，以防大便困难。
3.7健康生活习惯和随诊指导
规律作息，戒烟酒。劳逸结合，不可过度劳累、负重以免引起大出血。便后清洗，保持肛门皮肤清洁、干燥。养成每日排便的良好习惯，每次排便时间不宜过长，嘱咐患者不要在排便时长时间看书、看报。定期到医院随诊。及时治疗便秘和腹泻等，消除可引起痔复发的因素。