李湘杉
（中共中央党校科社教研部博士研究生；北京100000）
[中图分类号]R2[文献标号]A[文章编号]2095-7165（2018）20-0321-02
医疗保障是社会保障的一个重要组成部分，关系到社会的和谐稳定和发展，关系到民生福祉。医疗保险定点医疗机构（以下简称医保定点医疗机构）作为医疗保险的承载体，在医疗保障中扮演关键角色。近年来出现的医保定点医疗机构通过欺诈手段骗取医疗保险基金事件，不仅在社会上造成了不良影响，同时为医疗保险基金的安全有效运行敲响了警钟。本文以北京市大兴区为例，通过大兴区医疗保险经办对医保定点医疗机构管理的实践，以及在实践中发现问题的剖析，明确医疗保险经办对医保定点医疗机构管理的方向。
一、夯实基础，加大数据分析力度
医疗保险经办工作人员对医保定点医疗机构的管理首先要做到知己知彼，夯实基础。对医保定点医疗机构的基本情况如床位数量、门诊数量、医保医师数量、科室设置、专业、职称及多点执业等情况，医院辅助科室的设备、仪器、试剂，以及药房、信息系统、财务方面工作做到了如指掌，方能在医保定点医疗机构的管理上尚游刃有余。将上述医保定点医疗机构的基本情况建立档案，并对档案内数据进行动态管理。
建立数据整理分析体系，正确研判基金使用情况，预测费用支出走向。医保定点医疗机构费用申报数据的整理分析是对医保定点医疗机构管理的基础，也是对医保定点医疗机构管理的重要依据，耗时、费力，但高效、可靠。医疗费用审核人员在费用审核的同时对医保定点医疗机构费用申报的数据进行整理。数据的整理从三个维度，形成立体的数据体系，直观反映医保定点医疗机构费用申报情况。一是从大兴区区级层面对辖区内医保定点医疗机构按医院级别、医院所有制方式，对费用申报情况进行分析，掌握全区医保定点医疗机构费用申报的整体情况。二是按照医保定点医疗机构申报项目的费用发生情况进行数据整理分析，重点整理分析易出现问题的项目，如西药、中草药、中医检查治疗项目、康复及材料的费用申报情况，从时间、空间两个维度建立动态数据库。三是按月度对医保定点医疗机构单体费用申报情况进行数据整理分析。结合该医院科室设置、医保医师人数、出诊频次，以及参保患者就诊人次、就诊科室、疾病诊断及诊疗情况对费用申报的合理性进行研判，同时可以高效预测指标使用的趋势。
以上三个维度的数据组成立体的数据体系，既可以从整体掌握并分析医保定点医疗机构费用申报情况，也可以从局部了解单个医疗机构的费用申报情况，从而做到以大知小，以小见大，全方位无死角的掌握医保定点医疗机构的费用申报组成，对数据进行合理判读。
举一反三，深度剖析数据。数据分析是对医保定点医疗机构医疗费用申报是否合理的一个重要手段。通过数据分析，结合医疗机构基本情况，判断费用的合理性。数据分析要有深度、有广度，做到举一反三，医疗费用审核人员对数字的应具有高度敏感性及医学知识背景，同时对前沿的医学发展进行追踪，对医院运行体制深度了解。利用数据分析结果，结合对医保定点医疗机构的现场检查，可以精准的发现问题，及时处理，变被动为主动，有效预防医保定点医疗机构因发生的不符合医保规定的行为受到处罚。
二、重点突出，坚持问题导向
对医保定点医疗机构的监管要重点突出，在有限的人力物力情况下，抓重点，坚持问题导向，实行有效监管。针对容易出现违规行为的方面以及容易出现的问题，结合大兴区的实际情况，对医保定点医疗机构的监管主要有四个重点方面：重点医院、重点医师、重点项目、重点人员。
一是重点医院。重点医院主要是民营医院和部分社区卫生服务中心（站）。民营医院以营利性为目的，在医疗保险基金的使用以及对就诊患者的诊疗上多存在违规现象，如挂床住院、空刷起付线等；于社区卫生服务中心（站）就诊的患者多为附近居民，容易利用“熟人”滋生违反医疗保险规定的现象，进而出现利益分配不均导致东窗事发。对重点医院的监管要严，要频，不打招呼、不听汇报，进行不定期不定时的现场检查，检查方式不定，结合费用申报及医疗费用审核发现的问题进行针对性检查，也可以根据现场检查时的实际就诊情况大撒网大排查。
二是重点医师。重点医师主要是出诊频次较多、接诊患者较多、处方数量及金额较大的医保医师。通过调取医保定点医疗机构医生工作站的使用情况，结合医疗保险信息系统内显示的出诊频次较多的医保医师实际出诊情况，排查非医保医师接诊参保患者情况，同时调取医生工作站医生处方、诊疗信息，结合医生实际工作量，排查是否有欺诈骗取医疗保险基金行为的情况。对开具大处方的医保医师，要求医院进行处方点评，医疗保险经办部门对医保定点医疗机构的处方点评情况进行重点关注和指导。
三是重点项目。重点项目主要是在医疗费用审核及对医保定点医疗机构现场检查过程中发现问题较多且监管难度较大的申报项目进行检查，如中草药、中医诊疗及康复、化验检查和医用耗材的使用情况。
中草药的基金申报金额近年来大幅攀升，从费用申报情况来看，中草药处方虽经过多次的规范，开具“茶方”“粥方”的情况有所减少，但仍存在着大量打擦边球的的情况，如开具清热去火的、健胃消食的“酸梅汤”“红果汤”方等。但由于市级部门对该政策的不明确，导致费用审核人员只能对出现上述行为的定点医疗机构进行告知，违背了基本医疗保险保基本的初衷。
中医诊疗及康复由于其专业性、无痕性、差异性使得医疗保险经办工作人员在监管上存在较大困难。中医诊疗讲究辨证施治，也就是讲究个性化治疗，方式方法不确定，治疗的频次及每次治疗的时长不确定，在适应症的把握上，也是由接诊的医师凭经验判断。同时在治疗的过程中，核实接受治疗患者的真实身份具有较大困难，甚至可能出现参保患者未接受该项治疗，为医院与参保人共同骗取医保基金的情况出现。针对上述情况，要求接诊医师核对患者身份，相应的科室建立台账，做好登记留痕工作。
对于中草药的开具，中医治疗项目的监管检查建议与中医药管理局加强紧密合作，对开具的中草药方进行处方点评，对中医治疗项目进行规范，严格把握适应症，统一治疗标准。
化验检查和医用耗材的使用在费用申报占比较高。化验检查是医保医师判断参保患者病情的一个重要途径，但由于受医患关系的影响，医生为避免出现误诊、漏诊出现医疗纠纷而开具大量的化验检查项目，不仅增加医保基金的支出，同时增加参保患者的个人负担。在耗材使用方面，目前北京市“三大目录”对药品、诊疗项目、服务设施的定价及使用进行规定，而对医用耗材的使用无适应症、用法用量及价格上的规定，对于如骨科使用的钢板钢钉、心脏内科使用的心脏支架等高价耗材尚有医疗专业行业治疗指南的规范，但对于低价及通用的医用耗材，如胶片、敷料、止血纱布的使用无相应的规范。针对上述情况，医疗保险经办工作人员在费用审核时应结合参保患者就诊记录或住院病历，根据就诊记录或住院病历中病程记录的病情的描述，诊疗的思路及过程，手术记录中术中所见及术中情况的描述，判断医师开具检查化验开具及耗材使用的规范性、合理性。
四是重点人员。重点人员主要是违规超量人员。针对违规超量开药的人员，大兴区医保经办部门对其进行约谈，形成约谈笔录，对于违规金额进行追回，情节严重的交由上级部门进行处理。进入社区、单位、企业进行案例宣传警示教育，告知社保卡使用“七不准”，要求参保人正确使用社保卡。同时要求区内医保定点医疗机构向就诊的参保患者进行宣传教育，严格执行实名制就医及代开药规定，维护参保人自身利益及医保基金的安全。
三、精准留痕，管理和服务并重
留痕管理在对定点医疗机构的费用审核及检查中至关重要。留痕的作用不仅在于体现医疗保险经办工作人员的履职情况，同时为今后医保定点医疗机构的管理提供材料支撑。留痕要精、要准、要真、要实，不能流于形式，只是“照片留痕”、“表格留痕”，而对真正的检查敷衍了事。精准留痕就是精准到具体项目、具体参保患者姓名、具体医师的诊疗情况。以实名制就医的现场检查为例，精准留痕要记录被检查参保患者的姓名，身份证号，就诊的具体时间，其接诊医师，接诊医师为其开具的诊断及治疗，通过上述的记录，将数据进行延伸分析，对比日后医院上传数据是否有差异，同时与该参保人历史就诊记录进行对比，判断医院诊疗行为及参保患者就诊行为是否合理。
随着政府职能转变，医保经办对医保定点医疗机构的管理走向管理和服务并重。传统的对医疗机构的管理主要是医院医保政策落实情况的管理、医保医师诊疗行为的管理、参保患者就医行为的管理。医疗保险经办工作应紧随政府转型步伐，由对医保定点医疗机构的管理逐渐向为医保定点医疗机构提供医疗保险政策服务进行转变。一是解析政策，强化落实。医疗保险相关政策繁多，且专业难懂，需要医疗保险经办工作人员具有医学相关背景同时熟悉政府文件话语体系方能对医疗保险政策进行充分解读。医疗保险经办是医疗保险政策的传达者，需清楚明白的剖析医疗保险政策，医疗机构是医疗保险工作的承接者、医疗保险政策的落实者，需严格依据医疗保险政策开展医疗保险行为活动。二是加强培训，正确引导。不定期的开展多种形式，多种层面的培训，以案例分析，政策解读，医保与医疗的沟通座谈等形式，开展医保经办工作人员对医院医保部门的培训，医院医保部门对医保医师的培训，医保经办、医院医保及医保医师者对参保人员的培训。通过多形式多层面的培训，有针对性的解决医疗保险经办过程中出现的问题，正确引导医疗机构在政策法规范围内开展医保的医疗活动，实现医疗保险经办及医疗机构的双赢。
四、多方联动，掌握医院管理话语权
医院的医疗行为受卫生、食药监、医管局、发改、医保等多方面的监管，不同部门根据部门职责制定相应的政策，而很多政策的落实最后“买单”的是医保部门。在医疗保险监管上，应联合卫生等部门，充分发挥政府部门之间的沟通协调作用，规范医院的医疗行为，从而使得医保基金的使用更加高效。由于医保是最终“买单”的部门，又是维护社会稳定，关乎民生福祉的部门，掌握医保管理的话语权至关重要。掌握医院管理的话语权，在各部门制定其相应政策时，应充分与医保部门沟通，必要时聘请专家组进行论证，明确医保付费的标准，避免因医保付费问题导致医患纠纷或患保纠纷，影响各医院管理部门工作的开展，政策的落实。话语权作为意识形态的工具，医保部门掌握医院管理的话语权，可以传递正确的价值观，使得医院及参保人合理高效使用医保基金，杜绝欺诈骗保行为，使得医保基金可以安全有序运行，有利于社会的稳定和谐，增进人民的幸福感。
通过数据分析，坚持问题导向，应用切实有效的管理措施加大对医保定点医疗机构的管理力度，杜绝违法违规事件发生，同时通过精准留痕，多方联动，提升医疗保险经办的服务水平及履职能力，维护医疗保险的权威性。
对医疗保险定点医疗机构的管理是一项长期、艰巨的任务，通过有效的方式方法，正确引导医疗机构的医保行为，确保医疗保险基金的安全有效运行，维护社会和谐稳定。