叶佳鑫（台州恩泽医疗中心（集团）路桥医院浙江台州３１８０５０）
【中图分类号】Ｒ７７９．６【文献标识码】Ａ【文章编号】１５５０－１８６８（２０１４）１１
【摘要】目的：探讨前房穿刺术在急性闭角型青光眼急性发作期的药物不能控制的高眼压状态下的疗效。方法：对２３例２３眼急性闭角型青光眼急性发作患者（术前眼压均＞４０ｍｍＨｇ）在应用常规降眼压药物治疗后未能有效降眼压后，采取前房穿刺术，放出房水，观察眼压控制、并发症以及视力提高情况。结果：所有患者经前房穿刺放液后临床症状迅速缓解，眼压下降，平均为１５．３ｍｍＨｇ，视力不同程度提高，未发生严重并发症。结论：前房穿刺术在急性闭角型青光眼高眼压持续状态下可以有效降低眼压，及时缓解患者痛苦，减轻高眼压造成的视功能损害。
【关键词】前房穿刺术；急性闭角型青光眼；高眼压急性闭角型青光眼的急发作是眼科常见的急症之一，是致盲的重要原因，起病突然，眼压急剧升高，患者出现明显的视力下降、剧烈的眼痛，伴头痛、恶心、呕吐等高眼压症状。持续高眼压状态可造成广泛房角粘连、小梁网功能受损，引起视神经缺血，造成视神经不可逆性损伤，严重影响视功能。因此需迅速降低眼压，早一分降下眼压就可以减少一分患者的视力损害［１］，同时亦能为后续的治疗创造安全、有利的条件。目前临床上公认的治疗急性闭角型青光眼的方法是先使用药物控制眼压［２］，再行手术治疗。但治疗过程中发现部分患者经药物治疗眼压仍不能控制，而在高眼压状态下行手术治疗时存在风险大、并发症多［３］。近年来我们采取前房穿刺术作为闭角型青光眼急性发作期紧急处理方法，取得良好的效果，具体叙述如下：１资料与方法１．１一般资料选取我科２０１０．０１—２０１３．１２收治的原发性闭角型青光眼病例共２３例２３眼，其中女１６例（１６眼），男７例（７眼），年龄５２－８２岁，平均年龄７１．３岁。所有患者均为高眼压持续状态（眼压＞４０ｍｍＨｇ），发病时间１２ｈ－３天，入院后经局部及全身降眼压药物治疗２４ｈ，眼压未能有效控制，表现为剧烈眼胀痛，伴同侧头痛，视力急剧下降，甚至伴恶心、呕吐；眼科裂隙灯检查：结膜混合性充血，角膜雾状水肿，知觉减退，前房浅，瞳孔散大，对光反应消失，眼底窥不清，视力０．０２－ＨＭ／ＢＥ不等。１．２方法患者取仰卧位，以盐酸奥布卡因滴眼３次做表面麻醉，进行常规消毒、铺巾、开睑，用稀释的庆大霉素稀释液进行结膜囊冲洗［１］，在手术显微镜下，右眼在颞侧约９：００处，左眼于颞侧约３：００处，采取１５°穿刺刀于角膜缘内１ｍｍ为穿刺点，穿刺入前房，操作要轻柔，按压切口后唇缓慢放出房水，注意放液不宜过快，必要时可分次放液，直至角膜清亮，眼球变软（指测Ｔｎ）。术毕患者眼痛明显缓解，角膜水肿消退，局部予氧氟沙星、氟米龙滴眼液预防感染抗炎，继续滴用毛果云香碱眼液缩瞳，滴用噻吗洛尔眼液、布林佐胺眼液及甘露醇针维持降眼压治疗。术后第２天进行裂隙灯检查并测非接触式眼压，若发现角膜水肿，眼压大于３０ｍｍＨｇ，可在裂隙灯下采用１ｍｌ注射器针头于原穿刺口处再次放液；若眼压小于２１ｍｍＨｇ，为治疗有效。２结果所有２３例患者经前房穿刺术放出房水后高眼压症状均迅速缓解，术后眼压平均为１５．３ｍｍＨｇ，视力提高，其中５眼视力≥０．２，１１眼视力０．１－０．２，７眼视力为０．０１－０．１。裂隙灯检查：穿刺术后前房有房水闪辉及炎性渗出６例，经散瞳和皮质醇药物治疗后房水变清亮；２例患者有轻度前房出血，经保守治疗１－２天出血均自行吸收；有１例虹膜嵌顿于穿刺口，在下一步手术治疗中予复位，无明显并发症发生；有３例于次日眼压再升高，可能与之前有反复青光眼发作史，房角粘连闭塞无法开放相关，此类患者重复经穿刺口缓慢放出房水降低眼压，２天后急诊安排小梁切除术。所有患者无一例发生眼内炎、虹膜及晶体损伤。眼压控制２－３天后根据房角情况及合并白内障情况选择相应手术方式治疗，术中出血少，术后炎症反应轻，术中术后眼压控制平稳，视力提高，无重大并发症发生。３讨论３．１前房穿刺的必要性急性闭角型青光眼发作期，高眼压持续时间越长，对视神经和视功能的损害也越大。当眼压升高超过视网膜和筛板及视神经的自身调节时，即可引起视神经的供血不足，尤其是眼压大于４０ｍｍＨｇ，可造成急性前部视神经的缺血，甚至引起视网膜中央静脉阻塞性出血，眼压大于７０ｍｍＨｇ，持续数分钟即可引起视网膜中央动脉阻塞，造成不可逆性的视神经损害甚至永久性失明［４］。因此，迅速、安全、有效地降低眼压，保持视功能是治疗青光眼的首要任务。目前临床上通常是先应用缩瞳剂、β－肾上腺受体阻滞剂、碳酸酐酶抑制剂及高渗剂等药物联合降眼压，同时控制炎症反应，待眼压控制在正常范围，炎症反应减轻后再行手术治疗。大部分患者经药物积极治疗后高眼压症状可及时缓，但有部分患者在局部及全身使用足量降眼压药物的情况下，眼压仍不能控制。高眼压状态下瞳孔括约肌麻痹缺血，对缩瞳药物敏感性差，甚至没有反应，并且一部分老年患者有严重的心血管疾病，或者肾功能异常，降眼压药物使用受到诸多限制，均不利于眼压的控制。如果在高眼压状态下行小梁切除术，术中由于眼压骤降，睫状血管因负压通透性增加引起毛细血管破裂，易造成视网膜脉络膜出血、脉络膜脱离、睫状体环阻塞等并发症［５］；并且高眼压状态下睫状体和脉络膜循环不良，组织处于低氧状态，此时手术易加剧虹膜睫状体和脉络膜炎症，产生大量渗出，为了对症处理相应的并发症，不得不加大激素类药物的用量，势必会造成对晶体、角膜的影响。３．２前房穿刺的优点前房穿刺术是一种物理机械操作过程，因穿刺孔小，房水缓慢外溢，前房不消失，所以此方法可以简单有效、安全快速的降低眼压，减轻眼部充血及炎症反应，使睫状体缺血和瞳孔括约肌麻痹得到缓解，改善虹膜血供，恢复虹膜弹性，解除瞳孔阻滞，开放关闭的房角，此时应用药物更容易起效，更大程度的恢复小梁功能，大大减少了降眼压药物应用量，避免或减少了这些药物的毒副作用，同时减轻了患者的痛苦及因高眼压造成的视功能损害［６］。眼压降至正常范围内再手术，降低了前房出血、脉络膜上腔出血、脉络膜脱离等并发症，减轻术后炎症反应，有效促进滤过泡形成，提高手术成功率。３．３前房穿刺的注意点１．虽然前房穿刺术安全有效，但毕竟是一种侵入性操作，亦有引起眼内感染的风险，因此只有在保守治疗无效，眼压持续高于４０ｍｍＨｇ，患者疼痛难忍的情况下使用。并且要告知患者并取得知情同意后进行，术中重视无菌观念。２．操作时动作应轻柔、缓慢，进针不能太快太猛，一次放液不易过多过快，过多容易造成前房变浅伤及虹膜及晶体，过快会使虹膜外溢嵌顿切口，且眼压骤降易引起脉络膜脱离、视网膜出血等并发症［７］。３．穿刺切口取３点或９点角膜缘内１ｍｍ处水平切线方向进针，位置过于靠近角膜缘易出血，靠瞳孔缘区易引起角膜散光［８］。４．急性闭角型青光眼患者多以年老体弱者为主，加之浅前房的解剖体征，我们认为在裂隙灯下行前房穿刺术比较困难，易伤及相邻的虹膜或晶状体，而在显微镜下患者处于仰卧位，配合度更佳，操作更安全。５．术后局部滴用氧氟沙星滴眼液、氟米龙滴眼液预防感染、抗炎处理，继续使用毛果云香碱滴眼液、噻吗洛尔滴眼液、布林左胺滴眼液联合控制眼压。
综上所述，前房穿刺术操作简便、损伤小、反应轻，能快速有效地降低眼压，缓解患者痛苦，减轻高眼压造成的视功能损害，还可以避免长时间、大剂量应用常规降眼压药物可能引起的副作用，为后续治疗提供良好条件，是临床上紧急处理青光眼持续高眼压状态的重要手段。
参考文献［１］李凤鸣．眼科全书（中册）．北京：人民卫生出版社２００２：１．［２］程茗，肖虹，贺翔鸽．前房穿刺术处理急性急性闭角型青光眼发作的临床分析［Ｊ］．第三军医大学学报，２００９；３１（１４）：１３８８－１３９０．［３］王翠红，贾万程．小梁切除联合前房穿刺术治疗青光眼持续高眼压．中华现代眼耳鼻喉杂志２００７；４（１）：２３－２５．［４］惠延年．眼科学［Ｍ］．第５版．北京：人民卫生出版社２００１：１１２－１２２．［５］黄圣松，余敏斌，方敏等．原发性急性闭角型青光眼高眼压下小梁切除手术［Ｊ］．中国实用眼科杂志，２００４；２２（１１）：８８７－８８８．［６］葛坚，赵家良，黎晓新．眼科学．第２版．北京：人民卫生出版社２０１０：２４９．［７］周文斌，彭大伟，叶天才．临床青光眼．北京：人民卫生出版社２０００：１７０－１７１．［８］刘艳斌．高眼压持续状态下前房穿刺的临床应用价值．中国医药导刊２００８；１０（３）：３５９－３６０