常燕(昆明医科大学第一附属医院神经内科650032)
2009～2011年收治气管切开患者26例，探讨如何对气管切开患者进行术后吸痰护理，对患者早日康复起着重要作用。神经内科的危重患者，都伴随有不同程度的意识障碍、舌根后坠、咳嗽反射、吞咽功能及呼吸功能减弱或丧失，气道分泌物不能及时有效排除，从而导致呼吸道梗阻，危及生命。气管切开术是抢救和治疗呼吸道梗阻的主要措施之一，作为有创的人工气道，其呼吸道的管理极为重要，也是临床工作中最难解决的问题。气管切开术后护理质量的好坏直接关系到手术的成败和患者的预后。现就我科室气管切开患者术后的吸痰护理谈谈护理体会
1气管吸痰
1.1吸痰管及吸痰时负压的选择吸痰管有橡胶、硅胶等，现在一次性硅胶管逐渐代替了可重复使用的质地较硬的橡胶管；吸痰管过粗会损伤呼吸道粘膜，吸痰管太细呼吸道分泌物粘稠时易造成吸引不通畅，一般吸痰管应选用外径不超过内套管内径的1/2带侧孔的硅胶管,可降低气道粘膜损伤出血的发生。对稀薄痰液用较细多孔的硅胶软管低负压吸引，对较黏稠痰液选择较粗的硅胶软管，操作前应选好合适的吸引负压,既要避免过大的吸痰管,过高的压力带来气管内壁的损伤及肺不张,又要避免过小的吸痰管,压力过低导致不能有效地清除分泌物而过于频繁的反复吸痰加重气道损伤。负压应在80～150mmHg。
1.2吸痰的方法
吸痰时使用无菌生理盐水，生理盐水有润滑管壁作用，吸痰时将吸痰管远端置于盛有生理盐水的瓶中，测试吸痰管道是否通畅，吸引力是否适宜。插入吸痰管时须在无负压情况下轻轻插入，气管导管内遇到阻力时，上提约1cm，接通负压，边吸痰边旋转吸痰管并退出，动作轻柔，避免在气道内反复上下提插。尽量减少对气管黏膜的刺激，达到有效吸痰。有文献认为吸痰时先吸气管套管内口的痰液，再将吸痰管在无负压情况下插至气管分叉处，再上提吸痰管1cm，接通负压边吸边旋转退出，认为此种吸痰方法避免人为造成套管内的痰液污染，吸痰彻底而减少吸痰次数和对气管黏膜损伤，提高工作效率。每次吸痰过程应在15s结束,每次操作吸痰次数不能超过3次,以免发生低氧血症及创伤，吸痰时应监测心率、血压和血氧饱和度，若病人出现心动过缓、血压下降，血氧饱和度降低，等应停止操作，给予吸氧或连接呼吸机辅助呼吸。同时注意观察吸痰前、后瞳孔情况，防止因吸痰刺激导致颅内压增高。吸痰管1次1换，不得重复使用。吸痰时严格无菌操作，吸痰时，吸痰管插到有效深度，做到轻、提、转、快、稳，以便于彻底吸净四周及导管下口的痰液，气囊放气前后及时吸净口腔分泌物，同一病人，先吸套管后吸口鼻，吸痰管不能重复使用，以防吸入性肺炎。经临床实践证实减少了因人为操作污染造成的感染机会，降低了肺部感染的发生率，缩短了吸痰时和吸痰后低氧血症持续时间，减少了气管粘膜的损伤。在吸痰管旋转上提的过程中，如遇到阻力不可强行提出，而应立即用左手将吸痰管反折，阻断负压0.5-2.5s,阻力解除后，继续旋转上提吸痰，如果效果不理想，还可将吸痰管与吸引管分离1.5-2.5s，然后将吸痰管稍上提接吸引管继续吸痰，经临床实践证实，常规吸痰法持续负压吸引吸痰，极易造成气管粘膜损伤出血，而在吸痰中结合应用阻断或解除负压的方法对气管粘膜的损伤较小。
1.3吸痰时机
传统观念认为应定时湿化吸痰，现在认为适时吸痰是控制肺部感染的重要措施，将吸痰不作为常规操作，不必要的吸痰频繁可导至不必要的气管粘膜损伤，加重低氧血症和左心衰竭。仅在患者有大量痰液潴留上呼吸道，气管套管可见到分泌物，如患者呼吸音减弱、呼吸困难、有痰鸣音或呼吸哮鸣音、病人氧分压或血氧饱和度突然降低、使用的呼吸机出现高压报警时才吸痰，这样可以减少肺部感染的机会。常规2h吸痰1次易损伤呼吸道黏膜、刺激分泌物增多,出现低氧血症等并发症。
2吸痰时的供氧问题
缺氧是气管内吸痰最常发生的不良反应之一，为防止气管内吸痰引起缺氧，在吸痰前后应给纯氧，（吸痰前给吸纯氧5min,吸痰中持续给氧,吸痰结束后的5min内仍给纯氧吸入）可预防因吸痰导致的低氧血症和组织缺氧。
3气道湿化
患者因气管切开直接经气管套管呼吸，失去了上呼吸道对吸入空气的加湿和加温、清洁和过滤作用，附着在气管内壁的分泌物因黏稠易阻塞气管。气道湿化是保证气道畅通的重要措施,湿化的目的在于稀释分泌物,以利吸引或咳出,通过气管导管给患者经过湿化的氧气可防止分泌物引起的气道阻塞。气管湿化临床以气管滴注药液为主，常用配方为生理盐水100ml，庆大霉素16万U，糜蛋白酶4000U或者生理盐水加沐舒坦15cmL滴管，湿化效果更佳。每隔2～4h一次，每次2～5ml，滴注药时沿气管壁缓缓滴入，过快会引起患者呛咳。湿化气道时，注意观察痰液的量、色、味和黏度，若湿化不足，分泌物浓缩而黏稠，若湿化过度，分泌物稀薄而量多。根据有关文献，将痰液黏稠度分为：1度，痰如米汤，容易咳出；2度，痰的外观黏稠，需用力咳出；3度，痰的外观明显黏稠，呈黄色，吸痰时痰液黏附在管壁上不易咳出。当发现痰液呈3度时，应增加气管内滴药的次数和量，从每4h/次，每次2ml，增加到2h/次，每次3ml，或雾化吸入4h/次，使痰液性状在12h内得到明显改善，痰液黏稠度降至2度以下。每日湿化既要保持痰液稀薄易于咳出，同时肺底也不能因湿化过度，而出现啰音。
4无菌技术
神经科患者大多是长期昏迷或者意识不清，气管切开后病人直接通过气管套管呼吸解除了梗阻，但使气管直接向外界开放，失去了正常情况下呼吸道对病原体的过滤和保护作用，使细菌沿气管、支气管移行，同时吸痰、气道管理操作、呼吸机管道等因素污染可引起相关肺炎。因此，在施行护理技术操作中，应严格无菌操作规程，每日定时通风30min和每日两次紫外线消毒60min，保持空气清新、流通，病房内物品表面及地面用0.5%的84消毒液擦拭两次，室内温度保持22～24℃，湿度60%～70%。加强病室人员管理，严格控制陪护和探视人数，减少细菌传播，减少交叉感染机会，使用流动水进行洗手，擦手巾定期清洗消毒。提倡科学“六步法”洗手，提高洗手的质量和效果[17]。按时进行口腔护理，清除口腔分泌物、痰液和呕吐物，每日两次。保持口腔清洁和呼吸道通畅，预防口腔细菌感染和肺部并发症。
神经科重症或术后患者多处于长期昏迷或者意识不清状态，病情变化较快，对气管切开护理的专业性要求高，特别是防止气管切开后出现并发症的问题,如导管阻塞、感染、气管黏膜损伤出血及脱管，适时合理的吸痰而非定时吸痰非常关键。严格无菌操作吸痰，时刻注意病人自行拔管;反复吸痰、强烈咳嗽时容易引发气管黏膜大出血，瞬间出现呼吸道阻塞可引起窒息，因此护理人员要有高度的责任感,在护理过程中严格无菌操作，密切观察病情，实施有效的呼吸道管理，以降低术后并发症发生。重症患者在神经科ICU病室专业专人监护，做好呼吸道护理也是降低病死率的重要措施之一。
参考文献
[1]潘春莉.气管切开患者吸痰操作中应注意的几个问题[J].实用心脑肺血管病杂志,2005,13(4):封四.
[2]金锦华,王淑兰.气管切开术后吸痰方法的改进[J].护理学杂志,2005,20(20):15-16.