广西桂林市第三人民医院感染科541003
摘要目的：探讨艾滋病（AIDS）合并播散性马尔尼菲青霉菌病（PSM）的临床特点。方法：回顾性分析95例临床确诊艾滋病合并PSM患者的有关资料。结果：临床表现发热92例（96.84%），消瘦91例（95.78%）贫血82例（86.31%），咳嗽咳痰65例（68.42%），皮疹64例（67.36%），肝脾肿大56例（58.94%），淋巴结肿大58例（61.05%）等为特征。外周血CD4+〈50x106/L87例，（50～100）x106/L7例，113x106/L1例，52例肝功能指标异常，11例肾功能指标异常，50例伴有回报CT影像改变，48例B超显示腹腔淋巴结肿大。经两性霉素Ｂ及伊曲康唑治疗，好转84例，自动出院6例，死亡5例。结论：AIDS合并PSM临床以发热、消瘦、皮疹、贫血、肝脾及淋巴结肿大等为主要特点，两性霉素B及伊曲康唑治疗，效果明显。
关键词：艾滋病马尔尼菲青霉菌病临床分析
马尔尼菲青霉菌病（PSM）是由马尔尼菲青霉菌（SM）感染引起的真菌性疾病，是艾滋病（AIDS）常见的并发病。亦是东南亚及我国南方地区艾滋病患者主要的机会性感染之一。由于其起病隐匿，多数病情进展迅速，是导致AIDS死亡的主要原因之一[1].本病的临床表现十分复杂，缺乏特异性，致使很多患者未能得到及时诊断以及治疗。为总结这方面的经验，现将我院收治的2015年9月～2016年9月95例AIDS合并PSM的临床资料分析报告如下。
资料与方法
1.一般资料
2015年9月～2016年9月本院确诊AIDS合并PSM共95例，其中，男71例，女34例，年龄23～73岁，平均年龄52岁。性接触感染84例，静脉吸毒3例，不详8例。95例患者中农民74例，退休人员及干部4例，经商人员8例，城镇无业人员7例，在读大学生2例。
2.诊断方法
经广西桂林市疾病预防控制中心用免疫印迹法确诊为HIV感染，外周血CD4+淋巴细胞检测由广西桂林市疾病预防控制中心流式细胞仪检测，血、骨髓等标本培养出马尔尼菲青霉菌或组织病理学检查符合PSM。
结果
1临床表现发热92例（96.84%），热型主要为驰张热及不规则热。消瘦91例（95.78%）贫血82例（86.31%），咳嗽咳痰65例（68.42%），皮疹64例（67.36%），多见于面部、躯干、四肢，形态多样，初为斑丘疹，逐渐发展为疱疹、脓疱疹，典型皮疹为脐凹样小丘疹。淋巴结肿大58例（61.05%），主要为颈部、锁骨上窝、腋窝及腹股沟淋巴结。肝脾肿大56例（58.94%）肝大为轻度肿大至肝大平脐以下，质偏硬，轻压痛。腹痛29例（30.52%），腹痛以脐周和中上腹为多，腹泻17例（17.89%）。
2.实验室检查95例中，血常规WBC〉10x109/L有12例（12.63%），WBC〈4x109/L有35例（36.84%），其余在正常范围。Hb〈110g/L82例（86.31%），其中〈90g/L17例。CD4+〈50x106/L87例，（50～100）x106/L7例，113x106/L1例。52例肝功能指标异常，主要表现AST升高占72%，ALT升高占28%。11例肾功能指标异常
3.影像学检查
50例（52.63%）有CT影像改变，斑点或斑片状影改变26例，结节影9例，间质性肺炎5例，胸腔积液6例，纵隔淋巴结肿大5例，空洞改变8例。腹部B超检查，肝脏肿大46例（48.42%），脾脏肿大49例（51.57%），腹部淋巴结肿大48例（50.52%）腹水7例（7.36%）.
4.治疗与转归
除5例患者入院后3天内死亡外，其余90例均抗真菌治疗，首先予两性霉素Ｂ5mg，以后每天加量5mg，直到两性霉素Ｂ加量到0.6mg/kg，继续使用2周，维持治疗：伊曲康唑0.2bid3月，然后以0.2qd3个月。好转84例，因经济原因放弃治疗6例.
讨论
随着艾滋病的流行，从本组病例来看，传播途径由原来的静脉吸毒血传播、输血传播逐渐发展到以性接触为主，提示目前HIV感染正在向一般人群蔓延，并且中老年农民感染日渐增多。随着AIDS发生率的增加，PSM也随之增多，已成为中国南方艾滋病患者最常见的机会性感染，临床医生对该病也渐有认识，但因该病临床表现十分复杂，缺乏特异性，仍有相当患者误诊、漏诊而错失治疗时机使病情复发致死。
AIDS患者免疫力下降，PM进入血液循环后向全身播散，最常累及肺部和皮肤粘膜，内脏各器官。全身中毒症状明显，表现为发热、咳嗽、皮疹、消瘦、贫血、淋巴结及肝脾肿大等。由于侵犯多个系统，PSM的临床表现复杂多样，但缺乏特异性[2]。中心坏死性脐凹样丘疹被认为是PSM最具特征性体征，本组95例中皮疹64例，皮疹总发生率67.36%，其中最具特征性的脐凹样丘疹为28例，仅为29.76%，有相当患者无皮疹，无皮疹的PSM患者临床表现与结核病十分相似，临床常易造成误诊。血液系统常表现为不同程度贫血、淋巴结肿大，需与淋巴瘤相鉴别。消化系统一般表现为纳差、腹痛、肝脾肿大、肝功能损害，需与病毒性肝炎相鉴别。
艾滋病合并PSM病情发展快，病死率高，但若能及早诊断及应用有效抗真菌药物，通常可收到较好疗效。这需要研究PSM的特征性临床表现，以便尽快诊断及治疗。黄绍标等[3]认为CD4+〈50x106/，出现中高度发热、乏力，丘疹性皮疹，淋巴结肿大、肝脾肿大、白细胞正常或降低、血小板减少、AST升高等提示有青霉菌病可能。有资料分析艾滋病合并肺部感染马尔尼菲青霉菌病CT表现为双肺多发群聚空洞具有一定特征性[4].有研究表明腹部超声若显示腹膜后、肠系膜淋巴结肿大、肝脾肿大及肝脾实质病变等多器官受累，特别是超声显示肝脾出现云雾状征象，应高度考虑该病的可能[5]。治疗上，使用两性霉素Ｂ后，维持6个月以上的伊曲康唑治疗极为重要，可有效降低死亡率和复发。
参考文献
[1]姚钦江，梁欣，马卫国，等.艾滋病合并播散性马尔尼菲青霉菌病患者预后因素分析。广西医学，2011，33：533-535.
[2]李凌华，唐小平，蔡卫平，等.101例艾滋病合并马尔尼菲青霉菌病的临床研究.中国艾滋病性病，2008，28：570-572.
[3]黄绍标，汤卓，兰江，等.晚期艾滋病合并青霉病151例临床分析.中国艾滋病性病，2009，15：521-523.
[4]李宏军，张玉忠.艾滋病合并马尔尼菲青霉菌肺炎的CT表现.反射学实践，2009，24（9）：952-954.
[5]吴碧君，汤庆，周爱群，等.艾滋病合并播散性马尔尼菲青霉菌病腹部超声表现分析.中国超声医学杂志2011，27（3）：246-248