张晶成都市金堂县第一人民医院（四川成都610400）
【摘要】目的探讨严重多发伤病人的急诊急救的护理,寻求提高抢救成功的对策，降低死亡率。方法对某院急诊科2006年5月～2007年4月期间收治的89例严重多发伤病人的临床资料进行分析，通过快速判断伤情，准确执行急救程序（VICSO），有针对性地做好术前准备，科间协作等因素进行分析。结果全组抢救脱险88例，抢救成功率91.7%。死亡8例，呼吸循环衰竭，院前死亡为主要死亡原因。结论多发伤病人急救过程中，急救意识的强化，准确的判断伤情，急救程序的科学应用是提高存活率的关键。
【关键词】严重多发伤急诊急救护理
［中图分类号］R472.2［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2009)03-0097-02
严重多发伤是急诊科的常见急症，病情危重多变，死亡率较高，抢救护理措施是否及时有效，是抢救成功的关键，现将某院自2006年2月～2008年4月收治的此类患者89例报告如下。
1临床资料
1.1一般资料：全组96例，其中男59例，女37例，年龄10～71岁，均为健康人受伤，医务人员到达现场时间或病人就诊时间分别是伤后10min～3h。就诊时呼吸心跳停止7例，处于濒死状态15例，其余患者均有不同程度休克。
1.2损伤原因及部位：交通事故73例，坠落伤16例，刀刺伤6例，爆发伤1例。两个部位损伤77例，3个部位损伤13例，4个部位以上6例。受伤部位以四肢骨折、颅脑损伤、肝脾破裂、肺损伤、大面积软组织撕脱伤、五官损伤、泌尿系统损伤等为主。
1.3诊断标准：多发伤是指同一致伤因素作用下，机体有2个或2个以上的脏器或解剖部位同时或相继遭受损伤；其中至少有一处或两处危及生命。严重程度按AIS90-ISS法评定，凡ISS≥16者均为严重多发伤。全组均＞16，抢救处理后均需要住院或手术治疗。
2急救护理措施
2.1快速评估伤情：多发伤是一种变化迅速，伤情复杂的动态损伤，当多发伤到达急诊抢救室时，护士应简单询问病史，分秒必争地迅速评估伤情，一般按ABBCS法进行检查病人。A（airway，气道）有无堵塞，是否开放；B（breath，呼吸）动度和频率；B（blooding，出血）体表主要出血部位；C（circulate，循环）脉搏血压，末梢循环；S（sense，感知觉）病人意识情况和刺激反应状态。
2.2准确执行抢救程序：创伤后60分钟是“黄金60分钟”，应遵循危重病人“先救命后治疗”的原则，争取抢救时间，按急救程序（VICSO）抢救病人，V（Ventilatian）指通气，保持呼吸道通畅。通气障碍是多发伤病人早期最常见的死亡原因，清除呼吸道异物，给予纯氧吸入，必要时紧急心肺复苏，行气管插管或气管切开，呼吸机辅助呼吸。近年来，由于气管插管及气管切开技术在急诊科的推广和普及，使危重创伤病人的抢救成功率有较大提高［1］。本组病人有15例行气管插管，1例行气管切开，其中9例行呼吸机辅助呼吸。I（infusion）指输液抗休克,防止休克的恶化。严重多发伤的病人伤势重,休克发生率高,死亡率高，伤后6～8h内是第二个死亡高峰，也是创伤急救的黄金时间［2］，最关键的一点是要抓紧伤后“黄金1小时”内的紧急救治［3］。本组96例患者全部进行了输平衡液治疗。其中有5例患者在抢救室进行了输血治疗，输血量200～1200ml不等，有18例输入了万汶?（血浆代品），输入量500～1500ml不等。本组患者全部均有不同程度的休克，全部符合创伤性休克的诊断标准［4］，抢救休克最关键的是建立静脉通道，建立2～4条静脉通道确保液体快速输入，宜选用上腔静脉系统大血管，采用静脉留置针或配合医生深静脉置管，以保证大量输液、输血通畅，是抢救严重多发伤的重要措施。液体扩容遵循先晶体后胶体的原则，轻中度休克的病人30min内输入1000～2000ml液体，重度休克15min内输入2000ml以上液体，其晶体与胶体之比为3:1。C（controlbleeding）指紧急控制活动性出血。有明显的外伤出血，给予加压包扎，填塞，钳扎等止血。S（supervise）多功能监护。密切观察患者心电监护及血流动力学变化，及时发现患者的病情变化，心肺骤停立即行心肺复苏术。O（operation）手术。需要马上手术治疗者，应直接送手术室治疗。
2.3预见性协调各科室间的工作，缩短各项处置时间严重多发伤的病人抢救工作涉及的科室范围广，为使病人的抢救工作不受任何阻力，赢得抢救的最好时机，护士有预见性地协调好与其他科室的工作，在救治病人的同时通知有关科室，使急救工作畅通无阻，使急诊科真正地成为生命的绿色通道。尽量缩短急诊B超、照片、CT等检查的时间。
2.4有针对性做好术前准备：危重创伤病人的手术率79.35%［5］，在急诊室抢救的同时急救护士应积极做好紧急术前准备，如配血、备皮、皮试、插胃管、留置尿管等，为病人入院后能尽快手术争取时间，并联系手术室，护送病人到手术室。目前国内外许多学者正开展急诊室内手术［6］，它是急诊室抢救工作的发展趋势。可为病人赢得时间，降低死亡率。本组有1例在送往手术室途中死亡。因此，有条件的医疗单位开展急诊室手术势在必行。
3结果
全组89例严重多发伤的病人中，抢救脱险81例，抢救成功率为91%，死亡8例，死亡率9%，死亡患者中急诊抢救室死亡5例，院前死亡2例，1例送手术室途中死亡。
4讨论
严重多发伤病人的急救过程中，时间性、有预见性、针对性的护理以及科学运用急救程序，有着重要的作用。
4.1要有时间观念，为赢得创伤病人急救“黄金1小时”，护士必须不断提高急救意识，建立快速反应的抢救机制。
4.2多发伤病人病情复杂，护士必须具有敏锐的观察能力，保持清醒的头脑，及早发现伤情重点，采取紧急措施抢救生命；确保护理工作的针对性，准确性；
4.3提高早期认症识症能力，为抢救治疗提供可靠依据。多发伤病人的病情变化快，护士不能单纯被动执行医嘱，而应有预见性地提醒医生，预见病情发展变化。严重多发伤特点之一，闭合性损伤与开放性损伤、隐蔽性损伤与明显损伤同时存在。危而不显的隐蔽性损伤容易被忽视。该类伤情致残率、病死率虽高，却可通过早期认症识症，救治和挽救病人生命。在多发伤观察过程中，应把各部位创伤看成一个整体，处理好局部与整体关系；将生命体征动态变化与各处创伤联系起来，防止把注意点过于集中在某些表面现象而忽视更为隐匿、更为严重的创伤。如颅脑损伤时，由于昏迷、休克等易掩盖腹部表现；如骨折引起大血管破裂，只考虑到骨折而未认识到大量失血的危险性。因此，在整个急救过程中应不间断动态地监测血压、脉搏、尿量。如果在大量快速输液条件下，病人仍出现不能解释的低血压，应高度警惕胸、腹腔脏器大出血的可能。颅脑损伤合并呼吸困难、紫绀，提示伴有胸部损伤。闭合性腹腔内脏器出血有明显的“时相性”特点，常需连续观察才能作出判断。不能一味地依靠B超、CT等仪器检查而定局，因为B超、CT只能反映某一时间内伤情，是静止的，而伤情变化是动态的。应及时将生命体征监测结果与病人全身状况结合起来作综合评估与分析，为抢救治疗提供有价值的信息。
4.4科学地运用急救程序是提高抢救成功率的保证，急救工作按VICSO程序，可避免抢救混乱的局面。规范化、程序化的护理措施，使抢救工作急而有序，行之有效。在临床护理过程中，分清轻重缓急，灵活、有的放失地执行急救程序，对降低死亡率，提高抢救成功率非常重要。
参考文献
［１］赵小纲.多发伤治疗进展.中华急症医学杂志，2003，12（9）：642-643.
［2］何鹏.创伤临床分类及救治.北京：清华大学出版社，2005，157-158.
［3］王一镗.大力加强严重创伤的紧急救治.中华急诊医学杂志，2001，10（2）:77-78.
［4］张恒足.实用急症手册.北京：人民军医出版社，2003,20.
［5］尹昌华，徐世伟.急救部开展创伤急救手术1673例.中华创伤杂志，2002,18（10）:583-585.
［6］江观玉.急诊护理学.北京：人民卫生出版社，2004,26-27.