范子盼宋兵（兰州大学第一医院心血管外科甘肃兰州730000）
【摘要】目的探讨重症心脏瓣膜病围手术期的治疗方法。方法回顾性分析2009年06月至2012年06月在本科实施的79例重症心脏瓣膜患者术前准备，术中、术后处理。其中单纯二尖瓣置换9例，二尖瓣置换加三尖瓣成形17例，二尖瓣加主动脉瓣置换加三尖瓣成形43例，二尖瓣加主动脉瓣置换加三尖瓣成形加迷宫手术8例，二尖瓣置换加冠状动脉旁路移植手术2例。结果本组术后早期死亡4例，低心排综合征2例，心律失常、多器官功能衰竭各死亡一例。结论对重症心脏瓣膜病患者，注意改善术前心功能，掌握手术时机，注重术中心肌保护，术中合理纠正瓣膜病变，加强术后监护，预防术后并发症，可降低重症瓣膜病死亡率。
【关键词】重症瓣膜病围手术期处理
【中图分类号】R654【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）22-0051-02
随着心脏外科的发展，心脏瓣膜病的外科治疗在我国已经取得长足进步，但在临床中有部分患者心脏的病理生理改变已发展到相当严重的阶段，临床称之为重症心脏瓣膜病。重症心脏瓣膜病在心脏外科手术中所占的比例也逐年增高。重症心脏瓣膜病手术治疗较为困难，围手术期并发症较多，死亡率较高。我科于2009年06月-2012年06月对79例重症心脏瓣膜病患者实施了外科手术治疗，通过围手术期的科学处理，手术取得了较好的效果，现将结果报到如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组79例患者，男35例，女44例，年龄25～58岁，平均47岁；病程3月至23年，平均12.7年。术前用心脏超声心动图、胸片、心电图、冠状动脉造影明确诊断。其中风湿性心脏病58例，6例合并左房血栓，5例合并冠状动脉病变者。术前心功能Ⅱ级10例，Ⅲ级42例，Ⅳ级27例。术前心胸比例>0.70者52例，心电图示47例合并心房颤动。
1.2手术方法本组均采用气管插管静脉复合麻醉，胸骨正中切口，浅低温或中低温体外循环。采用膜式或鼓泡式氧合器。均阻断主动脉，给予4：1晶体含钾心脏停跳液，经主动脉根部灌注或切开主动脉直接灌注冠状动脉。术中体外循环时间65-185min(121±19),主动脉阻断时间32-147（58±18min)。心脏自动复跳57例，电击除颤22例。术后气管插管呼吸机辅助时间10-138h,住重症监护室2-17天。
2结果
本组住院死亡4例，死亡率0.51%，其中，因低心排综合征导致死亡2例，因心律失常、多器官功能衰竭各死亡一例。2例患者因心包填塞二次开胸探查止血。随访1月～3年，1例再次手术。复查心脏彩超示心脏都有不同程度缩小，心功能均有改善。其中心功能Ⅰ级5例，Ⅱ级62例，Ⅲ级12例。
3讨论
对于重症心脏瓣膜病的诊断标准,结合国内外大型医院或专家所述标准，笔者所在医院的一般适用的标准为:（1）全心扩大，心胸比例大于0.7；（2）左心室扩大，左心室舒张末径（LVEDD）大于70mm或左心室舒张末径小于40mm或者是左心室收缩末期内径（LVESD）≥55mm;(3)心功能Ⅲ-Ⅳ级；（4）重度肺动脉高压；（5）左心室肥厚，双室肥厚，房颤者合并心房血栓；（6)瓣膜病变合并心内膜炎内科控制无效；（7）再次手术或急诊手术；（8）心源性恶液质（9）合并冠心病需同期行冠状动脉搭桥手术（10）中度以上肺功能损害（11）肝、肾、脑等脏器损害，符合以上两条或以上者为重症心脏瓣膜病。
（一）术前重症心脏瓣膜病患者心功能差，肺循环淤血，水钠潴留。因此需要积极的术前准备。常规给予强心、利尿、间断吸氧等对症治疗，重症心脏瓣膜病多数病程较长，可应用血管扩张药如硝酸酯类药物从而迅速降低心脏的前、后负荷而到达改善心功能不全的效果。对于心力衰竭患者，如果常规药物治疗不满意时，可予以深静脉置管，持续予以泵入多巴胺、硝酸甘油等血管活性药物以改善心排血量、降低心脏后负荷及肺血管阻力。
（二）术中有报道称，体外循环时间≥180min，是术后生存率降低的独立影响因素。其机制有可能是：①体外循环本身可引起全身炎症反应、电解质紊乱和缺血再灌注损伤，特别是白细胞介素、肿瘤坏死因子等炎症介质的释放，易引起多器官功能障碍，导致死亡。且体外循环时间越长，电解质紊乱特别是低钾、低镁，可引起心肌电活动异常，致心律失常。同期行CABG，可导致体外循环时间的增加，且冠状动脉病变对心肌营养的影响明显，加剧心室壁运动下降，易出现低心排、心衰等症状，增加手术风险。所以对同期行CABG者，有学者报道是重点吻合可能对心室壁运动有重要影响的病变血管，这样可减少不必要的手术操作，缩短手术时间，有利于围手术期心功能的恢复。对于左心室大的重症心脏瓣膜疾病患者，行二尖瓣置换时，如有可能尽量保留二尖瓣的瓣下结构，有利于左心室形态及功能的恢复，可降低手术死亡率和术后低心排综合征、室性心律失常及心室破裂的发生率。多数功能性三尖瓣关闭不全在左心瓣膜病纠正后并不能自行改善，因此，中度以上的功能性三尖瓣关闭不全必须行瓣环成形术，否则将影响术后早期心功能恢复，增加手术病死率，增加远期右心衰的概率。对于心脏复跳困难或术后可能出现心动过缓的患者，常规放置临时起搏导线，对于术后危急情况下纠正心率紊乱起关键的作用
（三）术后主要并发症的防治患者一般在术后会转入重症监护室进行治疗。常见并发症有：1.低心排出量综合征低心排出量综合征是低温体外循环期间心肌能量供需失衡造成的最终结果。保护不好的心肌，在缺血期间可发生较严重的心肌结构损伤，细胞膜通透性增加，毛细血管完整性遭到破坏，复血流灌注后大量水和电解质可在短时间内进入细胞，加重心肌水肿，使心内膜下血管阻力增加，血流量减少，内膜下氧的供需失衡进一步加重，最终发生内膜下出血坏死。一旦确诊发生才并发症，应做到以下几个要点：（1）补充血容量。（2)通气治疗。(3)如证实是心内畸形矫正不满意，应再次手术矫正。（4）有心脏压塞时，争取6h内开胸止血；有胸腔和腹腔积液者，应及时穿刺引流。（5）适当使用正性肌力药物和扩血管药物2.多器官功能衰竭笔者所在医院最易见到的是肾功能衰竭，呼吸功能衰竭及肝功能衰竭也较常见。其次还有胃肠道功能障碍。可行血液透析、呼吸机、保肝及保护胃肠道等对症治疗。3.恶性心律失常长期的瓣膜病导致心肌损害和心室重构，而心室重构会导致心肌收缩乏力、电活动和传导异常，术程中也会导致心肌受损，加重心律失常。对于血流动力学不稳定的恶性心律失常一律首选电复律，无效者可用药物包括胺碘酮、利多卡因和镁剂改善电复律的效果。同期行心肺复苏，治疗可能存在的诱因或合并疾病。
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