周卓琳蒋晓莉（广西医科大学第一附属医院妇产科广西南宁530021）
【中图分类号】R711.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）23-0074-03
【摘要】纵隔子宫畸形是最常见的女性生殖系统畸形之一，也是引起流产、早产、胎位异常等不良妊娠结局的重要原因。纵隔子宫畸形的合理治疗可以明显改善患者的妊娠预后。宫腔镜微创技术的发展（如双极汽化系统等）使纵隔子宫畸形的治疗更安全、有效。本文对纵隔子宫畸形的治疗进展进行综述，从治疗方法及手术方式的选择，围手术期处理等方面进行探讨。
【关键词】纵隔子宫畸形治疗宫腔镜围术期处理
纵隔子宫是因两侧副中肾管即苗勒管中下段融合不全，在宫腔内形成中隔而成。根据融合的程度可将纵隔子宫分为完全纵隔和不全纵隔子宫畸形两类。在胚胎发育过程中能够影响副中肾管分化发育的因素都有可能导致纵隔子宫、或其他女性生殖管道畸形。女性先天性子宫畸形在人群中的发病率约为3-5%，其中以纵隔子宫畸形最为常见，约占30-40%[1-3]，是引起流产、早产、胎位异常等的重要原因之一。治疗纵隔子宫，纠正宫腔形态可明显改善纵隔子宫患者的妊娠结局。下面即对纵隔子宫畸形的治疗进展进行综述。
1治疗方法
宫腔镜被应用于临床前，反复妊娠失败的纵隔子宫患者为获得成功妊娠，往往需经腹行子宫整形术，该手术范围大，出血多，术中、术后并发症多，术后妊娠发生子宫破裂风险高等，使其应用受限。随后经阴道手术的开展，大大减少了子宫纵隔切开术的手术风险，但其仍存在操作不方便，术野不佳，出血多，易发生子宫穿孔等问题。
宫腔镜微创技术的发展，使宫腔镜手术成为目前诊断和治疗纵隔子宫最重要的方式之一，大大提高了子宫纵隔切开术的安全性和有效性，也缩短了手术时间。宫腔镜下子宫纵隔切开术中使用超声或腹腔镜进行监视更能减少子宫穿孔等并发症的发生[4-6]。宫腹腔镜联合手术还能同时发现和解决其他问题，如输卵管梗阻，多囊卵巢综合症，卵巢囊肿等，减少了二次手术的可能。
对于没有症状的纵隔子宫畸形的患者需不需要行手术治疗，Heinonen等[7]认为纵隔子宫畸形与原发性不孕没有直接关系，且在没有治疗的情况下，部分患者仍可以成功妊娠至足月，所以并不支持在第一次妊娠之前预防性行宫腔镜下纵隔切除术治疗。而Grimbizis[1]等则认为对于没有症状的纵隔子宫患者，应建议手术纠正其宫腔形态以提高妊娠质量。Venturoli等[8]统计141名纵隔子宫患者宫腔镜手术治疗后妊娠情况，认为纵隔子宫不是引起不孕的直接原因，但是在不孕症的发生中也起到一定的作用，而子宫纵隔的切除还可以减少或避免流产、早产、胎位异常等不良妊娠结局的发生，从而提高妊娠质量。因此Venturoli等认为对于不孕合并纵隔子宫的患者也应建议其行宫腔镜下子宫纵隔切开术。但目前尚没有高质量的随机对照试验对纵隔子宫畸形患者接受预防性手术治疗后其妊娠结局的改善情况进行统计对比。虽然有大量文献对有不良孕产病史的纵隔子宫畸形患者在接受纵隔切开术后妊娠结局的改善情况进行了描述和统计，但绝大多数文献都缺乏合理的对照组，所得结果可信度尚需进一步证实[9]。基于宫腔镜下子宫纵隔切开术的易操作性、安全性、快捷性，特别是近年来微创技术如双极电切系统的更进一步的发展，在临床诊疗中，大多数专家都建议有不良孕产病史的纵隔子宫患者可行子宫纵隔切开术治疗以期改善其妊娠结局[10]。
对于完全纵隔子宫畸形患者宫颈纵隔是否该保留。Parsanezhad等[11]从手术时间、膨宫液用量、手术并发症、术后妊娠结局等方面对切开或不切开宫颈纵隔两组患者进行观察比较，认为切开宫颈纵隔可使后续的手术更易于施行，手术时间明显缩短，并发症发生率及剖宫产几率相对减少，术后妊娠结局没有明显差别；Vercellini等[12]观察得出切除或不切除宫颈纵隔的手术时间、出血量、术后妊娠结局没有明显差别，认为宫颈纵隔切除是安全的，对宫颈机能影响不大，且还能使子宫纵隔切除更易进行，因而推荐完全纵隔子宫患者行全纵隔切开术，但手术操作过程中因尽量避免损伤宫颈周围组织及血管。
2宫腔镜下纵隔切开术的器械选择
有很多文章对宫腔镜下子宫纵隔切开术进行了描述和总结及术后随访，都提示宫腔镜手术治疗纵隔子宫畸形手术时间短、创伤小、出血少、术后恢复快，术后宫腔粘连、子宫破裂等并发症发生率低。自宫腔镜下子宫纵隔切开术开展以来，多种治疗器械得到应用[13-15]：（1）微型剪刀，微型剪刀机械性剪除子宫纵隔无电损伤、激光损伤等，周围组织不易受累，膨宫液可用电解质溶液，以减少水、电解质紊乱等手术并发症发生，但不易止血；（2）单极宫腔电切镜，能同时切割、凝固、止血，可完成较复杂的手术，但有电损伤可能，累及周围子宫内膜。术前需做好充分软化宫颈等准备，尽量避免和减少手术并发症的发生；（3）激光（如Nd-YAG激光、氩气或KTP-532激光）切除纵隔操作方便，但有激光副损害，易累及视网膜，也易损伤周围组织，且能源昂贵并难以获得；（4）双极宫腔电切镜，其双极气化系统对子宫纵隔的切除操作方便、快捷，并能有效止血，减少膨宫液吸收。能完成较复杂的手术，且其电流回路不通过人体组织，而是利用膨宫介质的导电性产生正负电极之间的电流回路，避免了“趋肤效应”，所以相对单极切割系统安全且并发症少。术后进行长期随访，发现不同手术切割器械的治疗效果及妊娠结局预后没有明显差别，而手术过程中的手术时间、出血量、副损伤等与手术医生的熟练程度、技术水平及器械的易操作性均有关系，所以难以进行比较。目前常用的切割系统多为微型剪刀、双极及单极电切系统，而双极气化系统因其操作方便、止血快、手术并发症发生率少等优势，将会更广泛的被应用。
3膨宫介质的选择
常用的膨宫介质有气体和液体两种。气体膨宫介质常用的是CO2，其对手术器械损伤小，术野范围大，但出血时术野不清，有发生气体栓塞的风险，在子宫纵隔切开术中较少适用；液体膨宫介质分为电解质溶液和非电解质溶液两种。电解质溶液常用的有生理盐水、林格氏液等，可避免因膨宫介质的吸收引起的水、电解质紊乱等，也易冲去宫内组织碎片和血块，保持术野清晰，但其粘稠度差，易与血液混合，影响视线；非电解液常用的有5%葡萄糖注射液、山梨醇、甘露醇、甘氨酸及右旋糖酐等，其粘稠度稍高，视野较清晰，但易引起水电解质紊乱等手术并发症，对手术器械的影响也较大，高粘度的膨宫介质甚至存在严重的过敏反应[16]。所以目前子宫纵隔切开术中最常用的膨宫介质是电解质溶液。
4围术期处理
在宫腔镜下子宫纵隔切开术的术前，除了需明确诊断、了解病人基本情况、明确手术指征外，选择适当的手术时机及做好充分的术前准备也是保证手术安全、减少手术并发症的重要措施。手术时机大多建议在正常月经干净2-3天进行，一般选择在子宫内膜较薄的内膜增生期内进行，避免出血过多，保证术野清晰。于是有学者建议在术前使用药物（如丹那唑、GnRH-a等）使子宫内膜萎缩，以提高手术效率，缩短手术时间、增加手术安全性。而Simsek等[17]对比术前使用GnRH-a、丹那唑等预处理和未使用上述药物的两组纵隔子宫患者的手术并发症发生率及失败率，发现其并没有明显差别，认为术前使用上述药物对子宫内膜进行预处理不是必要的。
除子宫内膜外，宫颈管的准备被认为是重要的，术前24小时宫颈内置入导尿管或术前1小时舌下含服米索前列醇400μg，及术前10小时阴道置入米索前列醇400μg都曾被采用。均可使术中宫颈扩张更易。但刘穗玲等[18]总结经验发现使用导尿管扩张宫颈，术中易导致宫口过于松弛，膨宫液漏出过快，膨宫效果不佳；因米索前列醇是新型的口服前列腺素El(PGE1)衍生物，能通过激活宫颈胶原酶及弹性蛋白酶加速宫颈胶原分解，并致胶原纤维排列改变，使宫颈扩张、松弛，因而术前可用其软化宫颈，术中宫口松弛度适中，膨宫效果佳。
术后使用激素及IUD等预防宫腔粘连是否必要，Dabirashrafi等[19]将子宫纵隔切除术后患者分为激素治疗组和非激素治疗组，对比指标用术前、术后纵隔长度差值，结果得出差别无统计学意义，认为术后是否用激素治疗对患者术后纵隔长度没有明显影响，纵隔再粘连的可能性不大。Nawroth等[20]将子宫纵隔切除术后患者分为单用激素周期治疗、单用IUD治疗及二者同时应用三组，比较其术后妊娠率，差别没有统计学意义，认为术后不同方法预防宫腔粘连对妊娠率影响没有明显差别。术后防粘连措施是否必要，对术后治疗效果、宫腔粘连及妊娠预后是否有影响，目前还没有明确的证据回答这些问题，但大多数医生仍建议术后采用防粘连措施。
5疗效及预后
20世纪80年代宫腔镜下子宫纵隔切除术被广泛应用，并充分展现了它的优势：简单、安全、有效、可以明显改善患者的妊娠结局。Grimbizis等[1]综合文献报道并比较了329名接受了宫腔镜下子宫纵隔切开术及198名未接受手术治疗的纵隔子宫患者的妊娠结局，提示术后流产率及早产率明显降低，而术后足月产及活产率明显增高，异位妊娠率没有明显变化，从而认为宫腔镜下纵隔切除术可使纵隔子宫患者在妊娠结局上明显获益。
Tomazevic等[21]对不同大小子宫纵隔患者术前与术后妊娠结局对比：较小纵隔患者（纵隔长度约1.3-1.5cm）早产率由33.9%降到7.2%(P<0.001)，早孕流产率由12.5%降到3.1%；较大纵隔患者早产率由36.5%降到8.0%，早孕流产率由15%降到2.9%。说明纵隔本身大小对妊娠结局影响没有明显差异，纵隔切除术后患者在妊娠结局上均能明显获益。
Fedele等[22]曾报道68例子宫纵隔切开术后的患者复查B超，17名患者残留纵隔0.5-1.cm，51名患者没有纵隔残留或者纵隔残留<0.5cm，两组患者术后随访18个月妊娠率及活产率没有明显差别，并提出小于1cm的纵隔残留不会影响产科预后。
总之，对于纵隔子宫畸形的治疗，宫腔镜下子宫纵隔切开术简单、安全、有效。能明显改善妊娠预后。但是，仍缺乏高质量的随机对照试验对是否该对尚未妊娠的患者进行预防性手术治疗，术后IUD等防粘连措施是否必要，以及术后妊娠结局改善的程度等问题进行进一步研究。
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