（上海市长宁区精神卫生中心上海200335）
【摘要】目的：通过分级管理，探讨住院精神分裂症康复新模式。方法：选取住院非急性期精神分裂症女性患者72例，采用Barthel指数评定量表和护士用住院病人观察量表（NOSIE）评定患者。根据护士的评估分值，将患者康复分为4个级别。结果：完全针对每一个患者的个性化自我管理支持常难以实现，若将患者人群中状况相似者划分在一起，给予不同特征患者群相适应的自我管理支持，则对患者而言，支持是个性化的，而对医护人员而言，支持的提供则是同类型标准化的。因而既能合理控制成本，又能使支持更加有效。结论：分级管理是责任护士通过对同级别依赖和衰退的患者相对集中管理，根据个体差异分级管理，实现康复目标，减少疾病对患者社会功能、情感和人际关系的影响，并持之以恒地治疗自身疾病的一种健康行为，使得患者逐步从生活自理到回归家庭和社会。
【关键词】康复目标分级管理；精神分裂症；社会适应能力
【中图分类号】R493【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2018）26-0316-03
AStudyonclassificationmanagementmodelofrehabilitationgoalsforinpatientswithschizophrenia
【Abstract】ObjectiveToexploretheschizophreniarehabilitationmodebyclassifyingmanagement.Methods72femalepatientswithschizophreniainthenon-acuteperiodwereenrolledinthestudy.ThepatientswereassessedbyBarthelindexratingscaleandNurses'ObservationScaleforInpatientEvaluation(NOSIE).Accordingtotheevaluationscoreofnurses,therehabilitationofpatientsispidedinto4grades.ResultsItwasdifficulttopersonalizedsupportmanagementforeachpatient.ifpatientswithsimilarconditionsareclassifiedtogethertosupportgroup,thekindofpatientswereadoptselfmanagementwithdifferentcharacteristics.Sothatpatient’ssupportingispersonalizedforpatients,andgivingsupportisthesametypestandardformedicalstaff.Therefore,itcannotonlycontrolcostsreasonably,butalsomakesupportmoreeffective.ConclusionTheclassificationmanagementwastheresponsibilityofnursesthroughcentralizedmanagementindependenceonthesamelevelandthedeclineofthepatients,accordingtotheinpidualdifferencesofclassificationmanagement,realizingthegoalofrehabilitation,reducetheimpactonpatients'socialfunction,emotionalandinterpersonalrelationship,andthepatientgraduallyfromdailyself-caretoreturntothefamilyandsociety.
【Keywords】Classificationmanagement;Schizophrenia;Socialadaptability
精神分裂症是一种病因不明的常见精神疾病，具有反复发作的倾向，多次反复发作后可导致精神残疾。精神分裂症处于康复期患者多以残留片段的幻想、妄想或思维贫乏、情感淡漠、意志减退、疏懒和生活自理能力衰退等症状为主，所以需要继续接受精神康复方面的治疗和训练。所谓精神康复可概要地理解为尽量采用各种条件和措施促进患者的精神活动，特别是行为得到最大限度的调整和恢复[1]。精神分裂症患者的自我管理类型可分为3类：Ⅰ类自信自主型；Ⅱ类被动顺从型；Ⅲ类不参与型[2]。传统的护理管理模式分功能式管理和根据床位划分责任制管理，没有考虑到患者依赖和衰退的不同情况。本研究尝试探索根据精神分裂症患者的依赖和衰退情况，制定康复目标，进行分级管理。现将结果报道如下。
1.对象与方法
1.1对象
选取2016年11月—2017年4月在我医院精神科女病房住院精神分裂症患者72例。纳入标准：（1）符合国际疾病分类第10版（ICD-10）关于精神分裂症的诊断标准；（2）药物治疗满１个月，病情稳定，无自杀、自伤、冲动伤人行为及其他严重躯体疾病急性期；（3）家属及患者均同意入组并签署同意书。
1.2方法
1.2.1病情评定采用Barthel指数评定量表和护士用住院病人观察量表（NOSIE），经培训的护士根据每周对患者进行评分。Barthel指数评定量表评分分为进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、如厕、床椅移动、平地行走、上下楼梯共10个项目评定患者的自理能力，满分100分。≤40分为重度依赖；41～60分为中度依赖；61～99分为轻度依赖；100分为无需依赖。NOSIE量表评分分为社会能力、社会兴趣、个人整洁、激惹、精神病表现、迟钝、抑郁，七个维度30个项目评定住院患者的病情，满分为240分。其中积极因子有三个维度，分别为社会能力、社会兴趣、个人整洁。消极因子有四个维度，分别为激惹、精神病表现、迟钝、抑郁。≤100分为严重衰退，100～160分为中度衰退，161～199分为轻度衰退，≥200分为极轻衰退。
1.2.2康复目标分级根据Barthel指数评定量表和护士用住院病人观察量表（NOSIE）评分，设立四个康复目标。一级康复：Barthel量表评分≤40分；NOSIE量表评分≤100分。二级康复：Barthel量表评分41～60分；NOSIE量表评分100～160分。三级康复：Barthel量表评分61～99分；NOSIE量表评分161～199分。四级康复：Barthel量表评分100分；NOSIE量表评分≥200分。如果不能同时达到同一级别的分值，以低级别的分值进行康复。
2.康复目标
一级康复目标：满足基础生活自理，能够自行起床叠被子；刷牙；洗脸；如厕；大小便、月经自理；吃饭；穿衣服。
二级康复目标：洗澡；打扫卫生；收拾食具；整理床单位和个人用品；洗衣服；叠衣服；擦桌椅；摆放整理书籍；做操；做游戏等。
三级康复目标：担任病室室长，协助同病房一、二级康复患者实现康复目标；参加园艺活动，领养花草；参与绘制书写墙报；制作手工义卖作品等。
四级康复目标：参与较复杂的康复活动，为回归社会做好准备。洗车房洗车；咖吧制作咖啡；管理图书馆；小卖部营业员；协助运送运送部分物品等。
3.分级管理
3.1护士责任制管理
3.1.1分组管理责任护士6名，患者72名。分为3大组，每大组24人；每大组分为2小组，每小组12人。每小组由1名责任护士负责康复，2小组为一大组，由一名能级高的责任护士负责将一大组的患者重新按照分级康复级别重新划分为2个小组。一、二级康复为1小组。三、四级康复为1小组，利于护士将级别相同的患者集中管理。
3.1.2康复手册根据康复目标内容，加上颜色管理，设计康复手册。一级康复手册为红色；二级康复手册为黄色；三级康复手册为蓝色；四级康复手册为绿色。
3.1.3康复标识患者的病服袖口颜色设计同康复手册颜色。
4.讨论
4.1康复手册和管理
精神分裂症是一种病因不明的疾病，病程迁延并逐年发展为衰退状态。衰退患者长期处于阴性症状明显、社会功能缺陷、认知功能损害状态[3][4]。根据患者不同依赖和衰退情况，循序渐进的康复思路，设计患者四个级别的的康复目标。康复目标有26种，包括综合目标、社会功能、生活质量、精神症状、服药依从性、复发率、生活自理能力等。个人能力康复包括其中生活自理能力，认知功能，劳动技能，自我照顾能力，自我疾病管理，自我药物管理，自护能力。社会功能包括社会交往，社会生活能力[5]。
康复手册根据患者康复目标内容设计内容，由责任护士根据患者康复情况记录康复手册，有侧重点的对患者的弱项进行有针对性的康复指导。利用颜色管理，康复手册和患者病服袖口颜色相同。护士做好患者的宣教工作，让患者了解自己的康复目标内容和康复级别，提高患者康复的积极性。
4.2分级管理
精神分裂症患者的自我管理类型可分为3类：Ⅰ类自信自主型，患者主动参与疾病管理，且掌握了一定的自我管理技能；Ⅱ类被动顺从型，患者多依赖于照顾者，二者对疾病的管理多集中于服药方面，而在管理症状、利用资源和支持等方面的能力相对欠缺；Ⅲ类不参与型，患者的自我效能很低，且自我管理的各个行为方面的表现均较差，很少参与到疾病的自我管理中[6]。基于患者的自我管理类型不同，分级管理，有利于患者的康复。传统的护理管理分组根据功能和床位划分护理责任组，按照不同社会和生活能力的患者同时督促指导康复，让他们达到提高生活和社会能力，回归社会，给患者带来困惑和因能力没有达到而不适应，进一步降低了患者参与的主动性。我们采取患者依赖和衰退级别，结合床位划分护理责任组。护士每周根据患者病情采用Barthel指数评定量表和护士用住院病人观察量表（NOSIE）评定患者。根据护士的评估分值，分为4个级别。分别为一级康复；二级康复；三级康复；四级康复。分组管理：每小组由1名责任护士负责康复，2小组为一大组，由一名能级高的责任护士负责将一大组的患者重新按照分级康复级别重新划分为2个小组。一、二级康复为1小组。三、四级康复为1小组。分裂症患者中存在着不同的自我管理状况，有些患者能够进行不同程度的管理，有些则自我管理状况很差或完全依赖于照顾者[7-8]，而有效的自我管理支持应基于患者不同的自我管理能力[9]。但因人力、物力有限，完全针对每一个患者的个性化自我管理支持常难以实现，若将患者人群中状况相似者划分在一起，给予不同特征患者群相适应的自我管理支持，则对患者而言，支持是个性化的，而对医护人员而言，支持的提供则是同类型标准化的。因而既能合理控制成本，又能使支持更加有效[6]。目前，国内外已有研究[10-15]尝试根据患者自我管理的意愿、经历、体验等将多种慢性病患者进行分类，并根据各类型的特点制订有针对性的自我管理干预措施。
4.3评估和调整
护理康复团队需要专而精的专科护士，对不同阶段、不同衰退程度的患者进行评估，制定康复计划，监督计划实施，评价康复效果。护士针对患者的自我照料能力、生活技能和家庭技能进行个人功能康复；评价患者履行社会角色的能力，制定包括职业技能和社交技能训练在内的康复计划。精神分裂症药物治疗的目的是消除精神症状，但仅有58%有效[16]。尽管近十几年来不断有新型药应用于临床，但疗效并无实质提高，仍有部分患者症状得不到缓解，尤其是阴性症状、认知功能损害等。对这部分患者，保持病前的个人及社会功能显得尤为重要[17]。目前的治疗更趋于综合性，在药物治疗的基础上辅助自我管理训练，促使患者在恢复期从容地适应社会。
分级管理是责任护士通过对同级别依赖和衰退的患者相对集中管理，根据个体差异分级管理，实现康复目标，减少疾病对患者社会功能、情感和人际关系的影响，并持之以恒地治疗自身疾病的一种健康行为，使得患者从生活自理逐步到回归家庭和社会。
促进患者日常生活自理能力和社会能力的恢复，减少家庭和社会负担。由于护士人力资源相对缺乏，社会技能、生活技能和职业技能的恢复和保持，是患者回归社会的根本，这方面的康复在临床中还远远不能得到满足。
因样本均来源于本院患者，且开展时间较短，仍需要在进一步的推广中发现问题，提高并改进，以便于为更多精神分裂症患者提供有效的康复护理。
【参考文献】
[1]孙学礼.精神病学[M].北京：高等教育出版社.2003：279-280.
[2]樊惠颖，邹海欧，张冲，李峥.中华护理杂志，2014第12月期第49卷第12期:1467-1470.
[3]GoldmanRS,AxelrodBN,TompkinsLM.EffdctofinstructionalcuesonschizophrenicpatientsperformanceontheWsiconsinCzrdSortingTest[J].AmJPsychiatry.1992.149(12):1717-1722.
[4]SullivEV.ShearPK.ZipurskyRB,etal.Adeficitprofileofexecutive,memory,andmotorfunctionsinschizophrenia[J].BiolPsychiatry,1994,36(10):641-653
[5]田红梅，韩冬梅，刘佳荣.我国近年精神分裂症康复文献初步分析[J].中国康复理论与实践，2013年9月第19卷第9期:819-817.
[6]樊惠颖,邹海欧,张冲,李峥.中华护理杂志,2014第12月期第49卷第12期:1467-1470.
[7]KennedyMG，ScheppKG，O'ConnorFW.Symptomself-manage-mentandrelapseinschizophrenia[J].ArchPsychiatrNurs，2000，14（6）：266-275.
[8]邹海欧，张梁，封砚村，等.精神分裂症患者及其照顾者疾病管理经历的研究[J].中国护理管理，2013，13（6）：32-35.
[9]LawnS，SchooA.Supportingself-managementofchronichealthconditions：commonapproaches[J].PatientEducCouns，2010，80（2）：205-211.
[10]康晓凤.慢性心力衰竭患者亚群模型及自我管理支持策略研究[D].北京协和医学院，2012.
[11]RohanJM，DelamaterA，PendleyJS，etal.Identificationofself-managementpatternsinpediatrictype1diabetesusingclusteranalysis[J].PediatrDiabetes，2011，12（7）：611-618.
[12]JedelooS，VanStaaA，LatourJM，etal.Preferencesforhealthcareandselfmanagementamongdutchadolescentswithchronicconditions：aQ-methodologicalinvestigation[J].IntJNursStud，2010，47（5）：593-603.
[13]DicksonVV，DeatrickJA，RiegelB.Atypologyofheartfailureself-caremanagementinnon-elders[J].EurJCardiovascNurs，2008，7（3）：171-181.
[14]SchneiderS，IannottiRJ，NanselTR，etal.Identificationofdis-tinctself-managementstylesofadolescentswithtype1dia-betes[J].DiabetesCare，2007，30（5）：1107-1112.
[15]MorecroftC，CantrillJ，TullyMP.Inpidualpatient'spreferencesforhypertensionmanagement：aQ-methodologicalapproach[J].PatientEducCouns，2006，61（3）：354-362.
[16]沈渔邨.精神病学[M].5版.北京:人民卫生出版社，2009:517.
[17]田红梅，韩冬梅，刘佳荣.我国近年精神分裂症康复文献初步分析[J].中国康复理论与实践，2013年9月第19卷第9期:819-817
基金项目：上海市长宁区精神卫生中心科研课题资助项目（2017009）