刘均成龙博(四川省成都市新津县人民医院放射介入科四川成都611430)
【中图分类号】R735.7【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）44-0197-02
【摘要】目的分析肝癌介入性化疗栓塞术后并发上消化道出血的产生机制及相关因素，并提出相应的预防措施。方法9例原发性肝癌介入性化疗栓塞术后合并上消化道出血，均采用Seldinger技术经股动脉行选择性或超选择性肝动脉化疗栓塞治疗。结果2例术后24小时内发生上消化道出血，7例术后1-3天发生出血。结论术前仔细分析严格掌握适应症和禁忌症；术中尽量超选择插管栓塞；术后的恰当处理，能最大限度地预防和减少上消化道出血。
【关键词】肝癌介入性栓塞上消化道出血
外科手术治疗认为是早期原发性肝癌的潜在治愈方式，但绝大多数患者发现患病时已属中晚期；选择性肝动脉插管介入性化疗栓塞创伤小，疗效可靠，病人易于接受，已渐成中晚期肝癌患者公认的首选治疗方式。但介入治疗尽管安全可靠，仍有少许严重并发症的发生。本文回顾性收集2000例原发性肝癌肝动脉介入栓塞治疗中发生的上消化道出血9例，对与该并发症相关的各种因素进行分析，现报道如下：
1.材料和方法
1.1一般资料：原发性肝癌介入性化疗栓塞并发上消化道出血9例：男性7例，女性2例，年龄35—65年，平均56岁。根据临床表现，AFP、B超、CT、MRI、血管造影确定诊断。4例伴有门静脉左支或右支阻塞，1例门静脉主干栓塞；7例伴有肝硬化、门静脉高压；3例食道钡餐提示食道胃底静脉曲张；3例伴有腹水。全部9例术前大便隐血实验阴性，实验室检查HbsAg阳性5例，不同程度肝功能异常6例。
1.2方法：全部9例均采用seldinger’s技术，经股动脉穿刺行选择性或超选择性肝动脉插管。导管达肝固有动脉以远行栓塞治疗8例；用微导管超选择栓塞治疗1例。术中用抗肿瘤化疗药：阿霉素30-50mg，氟尿嘧啶脱氧核苷1-1.25g，羟基喜树碱20--30mg三联用药；栓塞材料：9例均使用碘化油，用量10-20ml，与阿霉素乳化后使用；3例使用明胶海绵，制成1mm×1mm×1mm大小颗粒，用量20-40粒。
2.结果
全部9例栓塞效果满意，肿瘤病变区碘化油涂染好。术中病员无明显不适。2例术后24小时内发生上消化道出血，7例术后1—3天内出现上消化道出血。主要表现为呕吐咖啡色物，每日数次，呕吐量8例在200ml以内，1例超过400ml；解黑色柏油样大便，量约300—600mg，大便隐血实验阳性。6例经内科保守治疗，静脉给予止血药，并输液保肝对症处理，出血很快控制；1例静脉给予止血药同时经三腔管压迫止血后出血才被控制；2例出血量大，全身情况差，经多种止血治疗无效而死亡。
3.讨论
3.1肝癌栓塞治疗并发上消化道出血的病理解剖基础：正常肝血供肝动脉与门静脉比例为1：4，肝动脉系统与门静脉系统之间存在交通：动-门直接连通；胆管周围动脉丛；肝窦水平功能性动-门吻合；门脉滋养动脉。肝癌患者，特别是有肝硬化基础的病例，肝脏血流方向发生明显改变，门静脉回流受阻，加之癌组织对门静脉的侵蚀，发生肝动脉-门静脉瘘，使门脉高压加重，易发生上消化道出血。NaKamura等报道；肝动脉化疗栓塞（TOCE）时门静脉可因充盈碘化油显影，其显影率与注射的碘化油量有关，在注入10ml时，门静脉显影率20%，10ml-20ml时为67%，20ml以上为86%。KanTF等通过人体显微病理发现随碘化油用量增加，从肝动脉分流到门静脉分支的碘化油逐渐增多，由此可逆行性地堵塞门静脉分支对癌灶的供血。同时亦使门脉压力增加，增大发生上消化道出血的可能。本组4例上消化道出血病例术前发现有门脉分支癌栓；2例在行TOCE后1个月CT扫描发现癌栓处有明显碘化油沉积。说明了碘化油栓塞对门静脉的影响。
我们认为肝癌介入性化疗栓塞时，碘化油能逆行性阻塞门静脉分支，增加原有门静脉高压，可能是并发上消化道出血主要原因。因此我们在行TOCE时，特别是患者有肝硬化，应注意碘化油不能过量；对有门静脉主干癌栓病人禁忌栓塞治疗；对有门静脉左支或右支癌栓的栓塞治疗碘化油用量不超过10ml为宜。且应尽可能节段性栓塞，“夹心面包式”栓塞。对有肝动脉-门静脉瘘的患者尽可能把瘘口堵塞后行碘化油栓塞治疗，降低门脉压力，减少上消化道出血发生。
3.2胃壁异位栓塞：胃壁动脉分支（胃十二指肠动脉及胃左动脉分支）异位栓塞引起胃粘膜坏死、出血是上消化道出血的又一重要原因。在本组病例中有1例根据出血控制后胃镜检查证实胃窦粘膜局部坏死后改变，可能是胃十二指肠动脉返流误栓引起损伤出血所致。因此行TOCE时应尽可能行超选择肝动脉插管栓塞，同时提高栓塞剂的释放技术，避免胃壁动脉分支返流异位栓塞。
3.3栓塞后综合症：栓塞后疼痛、恶心、呕吐；过早进食硬性食物等均可能引起胃壁平滑肌痉挛，增加胃粘模及食道胃底静脉机械损伤机会进而导致上消化道出血的发生。故术后加强对症支持治疗，疼痛时解痉治疗，合理饮食，适当的H2受体阻滞剂等胃粘模保剂，可减轻栓塞后综合症进而预防并减少上消化道出血的发生。
3.4精神、情绪因素：患者术后上消化道出血，精神紧张、恐惧，可能导致副交感神经功能紊乱，加重病情，使出血状况恶化。因此，给予适当的心理治疗消除紧张恐惧情绪，对治疗上消化道出血很有必要。
3.5其它：中晚期肝癌本身肝功能差；凝血功能减退；加之灌注化疗及栓塞对肝功能有一定程度的损伤；以及大剂量使用激素，都会增加上消化道出血发生的机会。术后肝功能及凝血功能监测，加强肝功能保护，增强凝血功能，可以预防并减少此并发症的发生。
总之，术前仔细分析，注意有无肝硬化、门静脉癌栓，严格掌握栓塞指征；术中尽量超选择性插管栓塞，避免返流误栓；术后恰当处理，并加强心理治疗能最大限度地预防和减少上消化道出血。
参考文献
[1]单鸿，罗鹏飞，李彦豪.临床介入治疗学，广东科技出版社1997.11.
[2]董永华,林贵,郭振华.肝癌介入治疗后患者预后因素的COX回归模型分析，中华放射学杂志.1996,30:833.
[3]张金山主编.现代腹部介入放射学，北京科学出版社2000.05.