张兰1,2俞晓峰2徐时2
(1苏州大学医学院江苏苏州215325；2苏州高新区人民医院普外科江苏苏州215151)
【摘要】目的：比较疝环充填式与普里灵疝修补装置、腹腔镜疝修补术治疗腹股沟疝的疗效。方法：随访148例行腹股沟疝修补术患者（疝环充填式无张力修补术组98例，PHS组35例，腹腔镜组25例）并统计分析患者手术时间、住院天数、复发率、费用、异物感、尿潴留、阴囊水肿、切口感染的发生率。结果：疝环充填组、PHS组与腹腔镜组在手术时间、费用方面都有显著地差异（P<0.05），疝环充填组复发率为2%，PHS组及TAPP组未见复发，TAPP组的住院时间明显较前两种术式短。疝环充填组及PHS组在异物感、尿潴留方面无显著差异，而TAPP组则两种并发症明显减少，阴囊水肿及切口感染三种术式无明显差异。结论：Ⅰ、Ⅱ型疝用疝环充填式修补术，也可采用腹腔镜手术。Ⅲ、Ⅳ型疝用疝环充填式手术或者PHS。根据个体化的要求选用合适的手术方式。
【关键词】腹股沟疝无张力腹腔镜
【中图分类号】R628【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）26-0017-01
腹股沟疝是临床上的常见病、多发病。外科手术仍是治疗腹股沟疝的唯一有效方法。腹股沟疝的治疗经历了一个漫长的过程。经典的术式有：Bassini、Ｈalsted、Furgusn、Mc-vay等。这些术式的共同缺点就是张力大，改变了腹股沟区的解剖结构，不易愈合，复发率高，疼痛严重等，现已基本不采用，我院以疝环充填式无张力修补术为主要术式，近3年来，我院又开展了普里灵疝修补装置疝修补术（PHS）及腹腔镜疝修补术（TAPP）。现就通过此三种术式治疗腹股沟疝的术后效果进行对比研究，探讨出更加合理的个体化治疗方法。
1资料与方法
1.1临床资料我院于2006年4月至2012年8月共收治腹股沟疝病人158例，男141例，女17例；年龄13～80岁；平均53岁，病程一月至30年；斜疝139例，直疝26例，其中双侧疝10例，复合疝7例，嵌顿疝5例；采用疝环充填式无张力修补术组98例，普里灵疝修补装置疝修补术组35例，腹腔镜疝修补术组25例。
1.2手术方法常规术前准备，腹腔镜疝修补术采用全麻，其余两种采用硬膜外麻醉。疝环充填式无张力修补术：采用美国巴德公司的平片+网塞。手术要点：常规方法游离精索后，小疝囊不打开疝囊，直接游离后内翻，置入网塞，边缘与腹横筋膜齐平，并固定4～6针，在精索后方置入补片即可。PHS手术要点：精索游离同上所述，暴露疝囊颈部腹横筋膜和精索内筋膜交接处的“颈-肩交界”区域，直至腹膜外脂肪，置入4到6块纱布分离出腹膜前间隙，间隙的范围大致是8～12cm。精索与腹膜分离开,使其贴在腹壁的肌层上,即“精索腹壁化”。将PHS的底层片从内环口置入腹膜前间隙并尽可能展平,中间圆柱型连接体置于内环口，表层片放置在腹外斜肌腱膜下间隙,并使其覆盖在超过腹横肌弓状下缘和耻骨结节的范围内。腹腔镜疝修补术（TAPP）：全麻气腹，分别在脐下，两侧麦氏点置入三个套管，在内环口的上缘切开腹膜，分离腹膜前间隙，将疝囊自内环口游离下来，如果疝囊过大，则颈部横断疝囊，置入一矩形补片，上界超过弓状下缘，下界盖住股管内口，并钉合固定，注意勿损伤腹壁下动脉、生殖股神经或股外侧皮神经。
1.3统计学方法三组比较采用t检验和x2检验。使用SPSS10.0软件统计分析
P<0.05
2结果
2.1疝环充填组、PHS组与腹腔镜组在（见表1）手术时间、费用方面都有显著地差异（P<0.05），疝环充填组复发率为2%，PHS组及TAPP组未见复发，TAPP组的住院时间明显较前两种术式短。
2.2术后并发症的比较（见表2）：三组病例全部随访1～3年，疝环充填组及PHS组在异物感、尿潴留方面无显著差异，而TAPP组则两种并发症明显减少，阴囊水肿及切口感染三种术式无明显差异。
3讨论
3.1疝环充填式无张力修补术是在Lichtenstein术式的基础上发展而来的，最早由Rutkow和Robbins①提出并应用推广的，是目前我国应用最多的疝修补手术方法，其主要优点就是：1）复发率低。2）手术操作简单，手术时间明显缩短。3）术后并发症少。4）住院费用较传统手术增加不多。
3.2普里灵疝修补装置疝修补术（PHS）②是由美国的Gibert医生设计的，它的主要修补理念就是针对“肌耻骨孔”范围的腹膜前间隙和腹股沟管后壁进行双重修补，适用于中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组划分的全部四型疝③，是符合生理解剖的无张力修补术，应用范围广，且复发率极低，国外有报导：低于0.1%。本组35例无一例复发，但手术方法较复杂，最好由有经验的医师主刀手术。
3.3腹腔镜疝修补术自从Ger于1982年实行了第一例腹腔镜疝修补术以来，取得了广泛的发展，现已经作为常规的疝修补方式之一。腹腔镜疝修补术主要有两种方式：经腹腹膜前补片植入术（TAPP）和完全经腹膜外补片植入术（TEP）④。两种方法的优缺点尚无大宗前瞻性临床试验进行对比研究⑤。我院主要实行的是TAPP,其优点是手术切口小，美观，术后疼痛轻，无异物感，不受增加腹压的影响，创伤小，恢复快，一般一周后即可恢复正常工作，特别适合复合性疝和双侧疝修补⑥，且有腹腔镜胆囊切除术经验的医师经过短期训练后即可进行手术。其缺点就是费用高，需全麻，气腹，对病人的心肺功能有影响，手术时间较长，操作较开放式手术复杂，容易引起肠粘连或肠梗阻。
4结论
综上所述，三种修补方式各有特色，优缺点也比较明显，我们建议初发的Ⅰ、Ⅱ型疝用疝环充填式修补术，当然如果病人要求美观，经济条件许可，也可采用腹腔镜手术。Ⅲ、Ⅳ型疝可用疝环充填式手术或者PHS。总之，要在有手术适应症，同时尊重病人要求的基础上选择合适的修补方式。
参考文献
[1]唐建雄.谈普理灵疝装置修补腹股沟疝的技术要点，外科理论与实践，2004,9（2）：165-166。
[2]RutkowIMRoN3imAW.OpenMesh—PhlgHenfiaRepair，AFollowreport.Su～ery，1995，117(5)：597。
[3]李建伟.普理灵疝修补装置疝修补术76例临床分析JournalofClinicalandExperimentalMedicineVol.2008，7（12）：140。
[4]LeiblBJ,JagerC,KraftB,eta1.LaparoscopicherniarepairTAPPorandTEP?[J].LangenbecksArchsurg,2005,390(2):77-82.
[5]骆衍新,黄奕华.无张力疝修补技术进展，中国实用外科杂志2008，28（4）295-296。
[6]中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组成人腹股沟疝股疝手术治疗方案(修订稿)，腹部外科，2004，17:63。