齐宝文张利于岚（新疆维吾尔自治区人民医院超声科830001）
【摘要】目的探讨急性阑尾炎的超声声像图特征及诊断价值。方法回顾性分析61例经手术后病理证实的急性阑尾炎的超声声像图特征，与术后病理结果对照。结果超声诊断与手术符合率达91.8%，其中诊断急性单纯性阑尾炎16例，化脓性阑尾炎34例，坏疽性阑尾炎6例，漏诊5例。结论超声在急性阑尾炎的诊断中具有重要价值，可为急性阑尾炎的分型提供参考。
【关键词】超声诊断急性阑尾炎
【中图分类号】R445.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）29-0018-02
急性阑尾炎是外科急腹症中最常见的疾病，典型的临床表现为：转移性右下腹痛和右下腹局限性压痛，同时伴有白细胞计数及中性白细胞增高；1/3的病人临床表现不典型，或与其他疾病难以鉴别。超声检查是诊断阑尾炎最简便的影像学方法。本文回顾性分析61例阑尾炎病例，旨在探讨超声的术前诊断价值。
1资料与方法
1.1研究对象
2013年4月～2013年8月我院急诊超声检查诊断为急性阑尾炎的病例中经手术和病理证实的61例，其中男性38例，女性23例，平均年龄为27.5岁（4～69岁）。全部病例都在超声检查后48小时内施行阑尾切除术。
1.2研究方法
使用mindrayM7彩色多普勒超声诊断仪，探头频率用3.5MHz和高频7.0-10MHz。患者仰卧位，常规观察上腹部后，将探头置于回盲部以麦氏点为中心向各方面作多切面扫描，一般扫查出腰大肌横断面即可找到增粗的阑尾纵切面，然后使探头旋转90°角即可找到阑尾横切面[1]，选择切面冻结，测量阑尾最大直径，记录各种声像图改变，与术中所见及病理结果对照。
2结果
超声诊断结果与病理对照见表
急性阑尾炎超声诊断与病理结果对照
分类超声诊断正确（n）漏诊（n）手术及病理结果(n)准确率(%)
单纯性阑尾炎1631984.2%
化脓性阑尾炎3423694.4%
坏疽性阑尾炎606100%
合计5656191.8%
3讨论
急性阑尾炎为一种常见外科急腹症，各年龄均可发生，但较多见于青壮年，因粪石梗阻、细菌感染等原因致阑尾水肿、充血、化脓、坏疽、穿孔等，使体积较正常增大发展到明显增大,形成一不含气体的近似实性的盲管样组织，是超声诊断的基础[2]，以往我们检查腹腔脏器采用低频探头，对于近场图像显示欠佳，而部分阑尾位置表浅，采用高频探头提高近场图像显示，能够观察阑尾管腔及管壁结构，低频探头判断阑尾与周边组织毗邻情况，高、低频探头配合检查可提高对病变的检出率。急性阑尾炎发生后，疾病发展的不同阶段呈不同的病理变化，亦产生相应的声像图改变，包括直接征象和间接征象。
3.1直接征象：
1）阑尾管腔增粗，阑尾管腔增粗声像图显示为一具有盲端的低回声管状结构，管腔扩张在6mm以上，阑尾增粗不均匀，少数为基底部增粗明显，多数为盲端增粗明显，使阑尾呈杆状改变。阑尾增粗的程度与病变的严重程度成正比。
2）阑尾壁增厚、“靶环征”或“同心圆征”，阑尾壁不均匀性增厚，粘膜层的强回声消失，炎症发生后，由粘膜向浆膜逐渐扩展，各层均有水肿或炎性细胞浸润，使阑尾壁增厚≥2mm。外层亮线代表浆膜层，中层低回声为水肿的肌层，内层亮线代表粘膜层，呈现强-低-强靶环征象，用探头做逐步加压法观察，“靶环征”或“同心圆征”不消失或变形。
3）阑尾的活动度及可变性降低或消失，少数单纯性阑尾炎在动态观察中可见缓慢“卷曲”、“再放松”现象，而化脓性和坏疽性阑尾炎多表现为“僵硬”，局部探头加压，病人感到明显疼痛。
4）阑尾管腔积液，正常人的阑尾每天分泌约2ml的透明液体，肠内外压力差至少10cmH2O（盲肠腔内压5cmH2O，阑尾腔内压15～25cmH2O），使液体从阑尾腔内流向盲肠。而正常人的阑尾腔内容积大约为1ml。梗阻和肠源性感染是导致阑尾炎最主要的两种致病原因，由于阑尾壁的伸延性有限，阑尾腔内压会迅速增高，阑尾急性炎症时在数小时内即可穿孔。阑尾积液多见于化脓性或坏疽性阑尾炎，单纯性阑尾炎中少见，故阑尾穿孔多发生在化脓性及坏疽性阑尾炎。
5）阑尾周围积液包绕，阑尾周围积液由浆膜外聚积的炎性渗出物所形成，宽度可为线样至5mm不等，宽窄不一，多以阑尾盲端积液较宽，积液的出现率及宽度与病变程度成正比。阑尾的血液供应由回-结肠动脉分支供应，阑尾动脉是末梢动脉，这种动脉解剖学特点增加了缺血性改变的可能性，阑尾末端很有可能是急性阑尾炎的好发部位[3]。所以在一些发病时间较短的单纯性阑尾炎中，声像图仅表现为阑尾盲端局限性肿大，周围包绕少量积液，呈一“蘑菇帽”状，因而可认为急性阑尾炎早期有时可能只显示为盲端的变化。
6）彩色多普勒所见阑尾未穿孔时，管壁的血流信号较丰富，呈星点状、线状血流信号，增厚的阑尾管壁分布，这与炎症刺激阑尾壁充血有关，而阑尾炎穿孔后或形成阑尾周围脓肿时，血流信号减少或未显示，与阑尾壁血运循环障碍及组织发生坏死有关[4]。
3.2间接征象
1)回盲部水肿：盲肠及回肠末端肠腔扩张，肠壁增厚，管壁回声增强（图3）。2）右下腹局部强回声：表现为右下腹局限性片状回声增强区，边界不清，多为大网膜聚集所致及周围肠系膜、网膜炎性反应，在化脓性及坏疽性阑尾炎多见。3）局部肠襻间隙积液。4）气体多层反射回声：超声表现为局部气体反射强回声，后方显示不清，考虑为肠道积气或阑尾穿孔后局部气体积聚。5）右下腹淋巴结肿大。6）右下腹不规则混合性包块：该肿块多为阑尾脓肿包块，超声检查境界不清，内可见肠管及液性暗区无回声，血流不丰富。7）超声麦氏征阳性，即显示阑尾时用探头加压检验有无压痛，意义在于能更准确地判定是否系阑尾的压痛，对位置变异的阑尾尤有价值。
图2阑尾管腔扩张为9.3mm；图3箭头处代表回盲部水肿、肠壁增厚；图4增厚的阑尾壁充血水肿，血流信号丰富；图5示阑尾壁增厚，短轴切面呈“靶环征”或“同心圆征”；图6黄色箭头代表增粗的阑尾，绿色箭头代表为阑尾盲端局限性积液。
本组中间接征象检出率最高的是超声麦氏征阳性（91%），这是临床诊断阑尾炎的首要体征，故检出率必然较高，其次为回盲部水肿（65%）、局部肠间隙积液（60%）、右下腹局部强回声（37.5%），方凡等[5]报道阑尾周边强回声结构是阑尾周围组织(大网膜、肠系膜脂肪)受阑尾炎症浸润发生急性炎症反应包裹阑尾的超声声像表现，正常阑尾周围无网膜包裹，对于早起发现这一局部改变对诊断阑尾有无炎症有重要意义，本组16例单纯性阑尾炎中有6例仅有此种间接特征改变。细菌通过淋巴回流引起局部淋巴结炎症肿大（25%），以上间接征象和手术结果具有较好的一致性。本组病例检出率最低为气体多层反射（4.5%），这可能与阑尾本身是盲端、含气较少，另一方面在加压过程中将气体挤压移位可能有关。
本组61例中漏诊5例，单纯性阑尾炎3例、化脓性阑尾炎2例。其中2例单纯性阑尾炎中发病时间较短，1例4小时、1例6小时，直接征象及间接征象均未有阳性表现，故在临床高度怀疑阑尾炎的病例中我们应当追踪、随访动态观察，这也是超声检查的一大优势，其余3例漏诊原因可能如下：一是患者体型较肥胖,肠胀气干扰明显；二是阑尾位置靠后及声像图不典型所致。通过本组病例分析，认为超声检查急性阑尾炎敏感性高且操作简单、时间短、速度快，便于重复，体现出超声检查的优势，故在急诊工作中,当遇到急性腹痛及右下腹压痛患者均应常规超声检查右下腹。
结果表明，急性阑尾炎具有特征性声像图表现，熟练掌握急性阑尾炎超声表现的直接征象及间接征象，对于早期诊断具有重要诊断价值，可推测病变的病理类型和严重程度，协助临床选择治疗方案和确定手术方案，应列为首选的影像检查方法。
参考文献
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[2]李绪玲,棣志明,等.高频加压超声诊断急性阑尾炎的临床应用价值.医学影像学杂志,2004,14(5):387-388.
[3]吴在德,吴肇汉.外科学.北京:人民卫生出版社,2008:491.
[4]李玉林.病理学.北京:人民卫生出版社,2008:173-174.
[5]方凡,赵博文,等.超声对急性阑尾炎阑尾周边高回声结构的分析.中华超声影像学杂志,2006,15（11）:824-825.
[6]蔡雷鸣,赵海涛,等.急性阑尾炎超声误漏诊59例分析.中国误诊学杂志,2011,11（1）:139.